پیشگیری ثانویه پس از سکته قلبی

هدف اصلی، کاهش بازگشت رویدادهای ایسکمیک قلبی-عروقی (سکته مجدد، سکته مغزی، مرگ قلبی-عروقی) و کند کردن پیشرفت نارسایی قلبی است. اهداف کمّی: LDL-C زیر ۵۵ mg/dL همراه با کاهش دست‌کم ۵۰ درصدی از پایه، هدفی قطعی و پرقدرت (ESC/EAS 2019، کلاس I)؛ در پرخطرترین زیرگروه—رویداد ایسکمیک راجعه ظرف دو سال روی حداکثر دوز استاتین تحمل‌شده—هدف زیر ۴۰ mg/dL «قابل‌ملاحظه» است، اما توصیه‌ای با قدرت پایین‌تر (کلاس IIb) و نه هدفی هم‌تراز و الزامی برای همه بیماران؛ فشار خون هدف زیر ۱۳۰/۸۰ mmHg؛ ضربان قلب در دامنه‌ای بدون علامت. برخلاف بیماری‌های مزمن دیگر، در پیشگیری ثانویه پس از سکته قلبی آستانه‌ای برای «شروع» وجود ندارد؛ درمان دارویی چندگانه—ضدپلاکت، استاتین، و بر حسب اندیکاسیون بتابلوکر و مهارکننده رنین-آنژیوتانسین—در همه بیماران با تشخیص قطعی، صرف‌نظر از مقادیر پایه، پیش از ترخیص و در غیاب کنترااندیکاسیون آغاز می‌شود.

ستون فقرات درمان، ترکیب ضدپلاکت دوگانه (dual antiplatelet therapy) با استاتین پرقدرت است. Aspirin با بارگیری ۱۶۲ تا ۳۲۵ میلی‌گرم (جویدنی) در بدو تشخیص و سپس نگهدارنده ۷۵ تا ۱۰۰ میلی‌گرم روزانه، مادام‌العمر ادامه می‌یابد. به آن یک مهارکننده P2Y12 افزوده می‌شود: clopidogrel (بارگیری ۳۰۰ تا ۶۰۰ میلی‌گرم، نگهدارنده ۷۵ میلی‌گرم روزانه) یا ticagrelor (بارگیری ۱۸۰ میلی‌گرم، نگهدارنده ۹۰ میلی‌گرم دو بار در روز)؛ انتخاب به استراتژی بازپرفیوژن (PCI یا فیبرینولیز) و خطر خونریزی بستگی دارد. این ضدپلاکت دوگانه معمولاً ۱۲ ماه ادامه می‌یابد. هم‌زمان، atorvastatin با دوز پرقدرت ثابت (۴۰ تا ۸۰ میلی‌گرم روزانه) ظرف ۲۴ ساعت اول بستری، بدون نیاز به دانستن LDL پایه، شروع می‌شود؛ این دوز از ابتدا حداکثری است و تنها در عدم تحمل کاهش می‌یابد؛ پاسخ با پروفایل چربی ۴ تا ۱۲ هفته بعد ارزیابی می‌شود.

بر بستر ضدپلاکت دوگانه و استاتین، دو دسته دیگر بر پایه اندیکاسیون افزوده می‌شوند. بتابلوکر (bisoprolol) در کسر جهشی بطن چپ (LVEF) ≤۴۰٪ اندیکاسیون قطعی دارد؛ با دوز پایین (۱٫۲۵ میلی‌گرم روزانه) پس از تثبیت همودینامیک شروع و طی هفته‌های بعد تا حداکثر تحمل‌شده (تا ۱۰ میلی‌گرم روزانه) بر اساس ضربان و فشار خون تیتره می‌شود. مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI)—در سکته قدامی، LVEF ≤۴۰٪، دیابت، پرفشاری خون یا بیماری مزمن کلیه—توصیه می‌شود: ramipril از ۲٫۵ میلی‌گرم دو بار در روز تا ۵ میلی‌گرم دو بار در روز، یا lisinopril از ۲٫۵ تا ۵ میلی‌گرم روزانه تا ۱۰ میلی‌گرم روزانه؛ عدم تحمل به‌علت سرفه، جایگزینی با ARB را ایجاب می‌کند. در LVEF ≤۴۰٪ با دیابت یا نارسایی قلبی، پس از تثبیت روی ACEI و بتابلوکر، افزودن eplerenone (آنتاگونیست مینرالوکورتیکوئید، با پتاسیم/کلیه طبیعی) پله بعدی است. اگر LDL با حداکثر استاتین به هدف نرسد، ezetimibe و سپس مهارکننده PCSK9 مانند evolocumab افزوده می‌شود.

تداوم ضدپلاکت دوگانه بر پایه خطر تنظیم می‌شود: در خطر خونریزی بالا، کوتاه‌سازی به ۳ تا ۶ ماه؛ در خطر ایسکمیک بالا با خونریزی کم، ادامه فراتر از ۱۲ ماه با دوز کاهش‌یافته ticagrelor یا clopidogrel. در بیمار با اندیکاسیون هم‌زمان ضدانعقاد خوراکی (OAC)—شایع‌ترین حالت، فیبریلاسیون دهلیزی هم‌زمان—سه‌گانه ضدترومبوتیک (aspirin+clopidogrel+OAC) حداکثر تا ۱ هفته، و در خطر ایسکمیک بسیار بالا تا ۱ ماه، ادامه می‌یابد و سپس به دوگانه (OAC+clopidogrel ترجیحاً) تا ۱۲ ماه تغییر می‌کند؛ تداوم سه‌گانه فراتر از این بازه خطر خونریزی را ۲ تا ۳ برابر افزایش می‌دهد و توصیه نمی‌شود (ESC 2023 ACS).

در حساسیت واقعی یا عدم تحمل گوارشی aspirin، clopidogrel به‌تنهایی جایگزین درازمدت است. در تنگی‌نفس یا خونریزی غیرقابل‌قبول با ticagrelor، تعویض به clopidogrel منطقی است؛ در PCI بدون سابقه سکته مغزی یا TIA، سن زیر ۷۵ سال و وزن مناسب، prasugrel گزینه‌ای با شواهد قوی است. در عدم تحمل ACEI (سرفه خشک، آنژیوادم)، ARB جایگزین هم‌ارز از نظر بقا و بازآرایی بطنی است. در کنترااندیکاسیون بتابلوکر (بلوک پیشرفته دهلیزی-بطنی بدون ضربان‌ساز، برونکواسپاسم فعال شدید)، با LVEF حفظ‌شده و بدون نارسایی قلبی، مسدودکننده کانال کلسیمی غیردی‌هیدروپیریدینی برای کنترل ایسکمی و ضربان قابل استفاده است؛ در LVEF کاهش‌یافته این گروه کنترااندیکه است. در عدم تحمل استاتین (میالژی مستند)، کاهش دوز، تجویز غیرروزانه یا تعویض استاتین گام اول است؛ در عدم تحمل واقعی، ezetimibe و مهارکننده PCSK9 بدون استاتین جایگزین می‌شود. در خطر خونریزی بسیار بالا پس از ضدپلاکت دوگانه کوتاه‌مدت، ادامه با تک‌داروی aspirin یا clopidogrel قابل‌قبول است.

در نارسایی کلیه، ramipril و lisinopril با دوز کمتر آغاز و کندتر تیتره می‌شوند؛ کراتینین/پتاسیم پیش و پس از هر افزایش پایش و در افت شدید GFR تصمیم با نفرولوژی باشد. Clopidogrel و ticagrelor تعدیل کلیوی رایج نمی‌خواهند، اما خطر خونریزی در نارسایی پیشرفته بالاتر است. Atorvastatin عمدتاً کبدی دفع و در بیماری فعال کبدی کنترااندیکه است. در بارداری، ACEI تراتوژن است و قطع می‌شود؛ استاتین نیز توصیه نمی‌گردد؛ aspirin دوز پایین قابل ادامه است، اما clopidogrel/ticagrelor تنها با توجیه بالینی روشن ادامه می‌یابد؛ bisoprolol با پایش رشد جنین قابل استفاده است. در شیردهی، aspirin دوز پایین و بتابلوکر با پایش نوزاد ارجح‌اند. در سالمندان خطر خونریزی و برادی‌کاردی بیشتر است؛ شروع با پایین‌ترین دوز، تیتراسیون کندتر بتابلوکر/ACEI، و پرهیز از prasugrel در سن ۷۵ سال و بالاتر. سکته قلبی آترواسکلروتیک در کودکان نادر و عمدتاً مرتبط با زمینه مادرزادی یا کاوازاکی است؛ شواهد اختصاصی وجود ندارد و درمان با نظر فوق‌تخصص قلب کودکان فردی‌سازی می‌شود.

پروفایل چربی ۴ تا ۱۲ هفته پس از شروع استاتین و سپس سالانه بررسی می‌شود؛ الکترولیت و کراتینین یک تا دو هفته پس از شروع یا افزایش دوز ACEI و سپس دوره‌ای؛ آنزیم‌های کبدی پیش از شروع استاتین و تنها با علامت بالینی تکرار. در ضدپلاکت دوگانه، توجه به علائم خونریزی (کبودی غیرمعمول، ملنا، هماچوری) ضروری است. ضربان و فشار خون در هر ویزیت تیتراسیون بتابلوکر/ACEI کنترل می‌شود؛ اکوکاردیوگرافی برای ارزیابی مجدد LVEF حدود ۶ تا ۱۲ هفته پس از سکته توصیه می‌شود، چون تصمیم درباره بتابلوکر، افزودن آنتاگونیست مینرالوکورتیکوئید یا ارجاع دفیبریلاتور به آن وابسته است. از تداخل‌ها: ضدپلاکت دوگانه با NSAID یا ضدانعقاد خطر خونریزی را بالا می‌برد؛ با clopidogrel، pantoprazole بر omeprazole ارجح است؛ ticagrelor با مهارکننده‌های قوی CYP3A4 (ketoconazole، clarithromycin) و با aspirin بالای ۱۰۰ میلی‌گرم روزانه ممنوع است؛ ACEI با دیورتیک پتاسیم‌نگه‌دار، آنتاگونیست مینرالوکورتیکوئید یا مکمل پتاسیم خطر هیپرکالمی دارد و با NSAID اثرش کم می‌شود؛ بتابلوکر با مسدودکننده کانال کلسیمی غیردی‌هیدروپیریدینی خطر برادی‌کاردی دارد؛ استاتین با مهارکننده‌های قوی CYP3A4 خطر میوپاتی دارد.

موارد زیر نیازمند ارجاع فوری یا هشدار بالینی است: