فشار خون بالا
فشار خون بالا بیماری مزمن و اغلب بدون علامت است که مهمترین عامل خطر قابلاصلاح برای سکته مغزی، بیماری عروق کرونر، نارسایی قلبی و بیماری مزمن کلیه به شمار میرود. تشخیص با میانگین چند اندازهگیری در ویزیتهای جداگانه یا با پایش خانگی/آمبولاتوری فشار خون (HBPM/ABPM) تایید میشود تا اثر «روپوش سفید» و خطای اندازهگیری رد شود. درمان دارویی همراه با اصلاح سبک زندگی هدفش کاهش خطر بلندمدت قلبیعروقی و کلیوی است، نه صرفا رساندن عدد فشار خون به محدوده طبیعی.
کاهش خطر بلندمدت قلبیعروقی و کلیوی؛ هدف اغلب بزرگسالان کمتر از 130/80 mmHg (هدف فشردهتر 120-129/70-79 mmHg در صورت تحمل، طبق ESC/ESH 2024)
ACEI/ARB، CCB دیهیدروپیریدینی یا تیازید/تیازیدلایک؛ در اغلب بیماران بهجای مونوتراپی، شروع مستقیم با ترکیب دو دارویی کمدوز ترجیحا بهصورت قرص تکترکیبی
ACEI و ARB هرگز همزمان تجویز نشوند (خطر هایپرکالمی و آسیب حاد کلیه)؛ افزایش کراتینین سرم تا حدود 30% از پایه پس از شروع ACEI/ARB قابل قبول است مگر روند صعودی باشد یا با هایپرکالمی همراه شود
فشار خون 180/120 mmHg یا بالاتر همراه با علائم آسیب حاد عضو هدف: با اورژانس تماس بگیرید؛ فشار خون مقاوم به سه دارو یا شروع فشار خون در سن زیر 30 سالگی: ارجاع فوقتخصصی و ورکآپ علت ثانویه
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانهٔ شروع
آستانه شروع درمان دارویی، فشار خون تاییدشده 140/90 mmHg یا بالاتر است، صرفنظر از سطح خطر. در محدوده 130-139/80-89 mmHg، دارو زمانی آغاز میشود که خطر قلبیعروقی بالا باشد -بیماری قلبیعروقی شناختهشده، بیماری مزمن کلیه، دیابت، یا خطر 10 ساله محاسبهشده بالا- و پس از حدود 3 ماه اصلاح سبک زندگی، فشار خون کنترلنشده باقی بماند. هدف درمانی برای اغلب بزرگسالان کمتر از 130/80 mmHg است؛ طبق بهروزترین رهنمود ESC/ESH (2024)، هدف فشردهتر 120-129/70-79 mmHg در صورت تحمل توصیه میشود. در سالمند بسیار مسن (بالای 85 سال)، شکننده یا مبتلا به افت فشار وضعیتی، هدف کمتر تهاجمی و فردیشده است.
خط اول دارویی
چهار گروه دارویی همارزش خط اولاند: مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI) مانند lisinopril و enalapril؛ مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین (ARB) مانند losartan، valsartan و telmisartan؛ مسدودکننده کانال کلسیم دیهیدروپیریدینی (CCB) مانند amlodipine؛ و دیورتیک تیازیدی/تیازیدلایک مانند hydrochlorothiazide و indapamide. اثربخشی کاهش فشار خون این چهار گروه در اغلب بیماران قابل مقایسه است و انتخاب بر پایه بیماری زمینهای، تحمل، تداخل دارویی و در دسترس بودن صورت میگیرد. در مونوتراپی، دوز از کمترین سطح موثر آغاز و طی چند هفته تا سقف قابلتحمل تیتره میشود (دوزها در جدول). ACEI در نفروپاتی دیابتی، پروتئینوری و نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهشیافته ترجیح دارد؛ ARB جایگزین مناسب هنگام بروز سرفه خشک ناشی از ACEI است. مونوتراپی بیشتر برای بیماران با خطر پایینتر، فشار خون خفیف یا سالمند بسیار مسن/شکننده مناسب است.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
برای اغلب بیماران، بهویژه در فشار خون درجه 2 (حدود 20/10 mmHg یا بیشتر بالاتر از هدف)، شروع با ترکیب دو دارویی کمدوز -ترجیحا بهصورت قرص ترکیبی تکقرصی برای بهبود پایبندی دارویی- به مونوتراپی دوز بالا ترجیح دارد. ترکیبهای استاندارد گام اول: ACEI/ARB + CCB دیهیدروپیریدینی (مثلا losartan یا lisinopril با amlodipine)، یا ACEI/ARB + تیازید/تیازیدلایک (مثلا valsartan یا enalapril با hydrochlorothiazide، یا telmisartan با indapamide). اگر فشار خون با ترکیب دو دارویی در دوز بهینه کنترل نشود، گام بعد افزودن داروی سوم از گروه سوم است: ACEI/ARB + CCB + تیازید/تیازیدلایک (سهگانه پایه). در فشار خون مقاوم واقعی -کنترلنشده با سه دارو در دوز بهینه شامل یک دیورتیک، پس از رد بیپایبندی دارویی و علل ثانویه- افزودن یک آنتاگونیست مینرالوکورتیکوئید معمولا موثرترین گام چهارم است؛ در عدم تحمل، افزودن بتابلوکر مانند bisoprolol جایگزین معقول است.
خط دوم و جایگزینها
بتابلوکرها -bisoprolol و atenolol- بهدلیل محافظت ضعیفتر در برابر سکته مغزی و عوارض متابولیک بیشتر (افزایش خطر دیابت، بهویژه همراه تیازید)، دیگر خط اول عمومی فشار خون محسوب نمیشوند. جایگاه اصلی آنها ایندیکاسیون همزمان است: بیماری عروق کرونر/آنژین، نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهشیافته (bisoprolol شواهد قوی دارد)، کنترل ریت در فیبریلاسیون دهلیزی، یا پس از انفارکتوس میوکارد. میان این دو، bisoprolol بهدلیل کاردیوسلکتیویته بالاتر و شواهد نارسایی قلبی معمولا ترجیح دارد؛ atenolol گزینه قدیمیتری با شواهد ضعیفتر در پیشگیری از سکته مغزی و کاربرد محدودتر است. indapamide بهعنوان تیازیدلایک، در برخی شواهد بر hydrochlorothiazide ارجحیت دارد و در قرصهای ترکیبی روزافزون رایجتر میشود.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| amlodipine | 5 mg روزانه | 10 mg روزانه | ادم اندام تحتانی وابسته به دوز |
| losartan | 50 mg روزانه | 100 mg روزانه | نیاز به فعالسازی کبدی؛ اثر urate-lowering خفیف |
| valsartan | 80 mg روزانه | 320 mg روزانه | تحمل گوارشی معمولا خوب |
| telmisartan | 40 mg روزانه | 80 mg روزانه | نیمهعمر طولانی؛ یکبار مصرف روزانه کافی |
| hydrochlorothiazide | 12.5 تا 25 mg روزانه | 25 mg روزانه (بهندرت تا 50) | پایش Na/K؛ کارایی کم در GFR پایین |
| indapamide | 1.5 mg (کندرهش) یا 2.5 mg روزانه | همان محدوده؛ افزایش دوز سود اندکی دارد | تیازیدلایک؛ در قرص ترکیبی پرکاربرد |
| lisinopril | 10 mg روزانه | 40 mg روزانه | سرفه خشک؛ پایش K/Cr |
| enalapril | 5 mg روزانه (گاه دو دوز) | 40 mg روزانه (منقسم) | مشابه lisinopril |
| bisoprolol | 2.5 تا 5 mg روزانه | 20 mg روزانه | قطع ناگهانی ممنوع؛ ریسک ریباند |
| atenolol | 25 تا 50 mg روزانه | 100 mg روزانه | دفع عمدتا کلیوی؛ کاهش دوز در نارسایی کلیه |
گروههای خاص
نارسایی کلیه: ACEI/ARB با پایش دقیق K/Cr قابل استفادهاند؛ افزایش کراتینین سرم تا حدود 30% از مقدار پایه پس از شروع ACEI/ARB قابل قبول است، مگر روند صعودی باشد یا با هایپرکالمی همراه شود؛ آستانه بر پایه کراتینین است، نه eGFR. تیازید/تیازیدلایک در GFR پایین (کمتر از حدود 30 mL/min) اثربخشی کم میکند و معمولا دیورتیک لوپ جایگزین میشود. atenolol با دفع عمدتا کلیوی نیاز به کاهش دوز یا افزایش فاصله در نارسایی پیشرفته/دیالیز دارد؛ amlodipine نیاز به تنظیم دوز کلیوی ندارد. نارسایی کبد: amlodipine و bisoprolol در نارسایی شدید کبدی با دوز شروع پایینتر تجویز شوند؛ losartan (وابسته به متابولیت فعال کبدی) در نارسایی کبدی با احتیاط، و telmisartan در انسداد صفراوی یا نارسایی شدید کبدی با اجتناب مصرف شود. بارداری و شیردهی: ACEI و ARB (lisinopril، enalapril، losartan، valsartan، telmisartan) در تمام سهماهه بارداری منع مطلق دارند (خطر دیسژنزی کلیوی جنین و الیگوهیدرآمنیوس) و پیش از بارداری برنامهریزیشده باید قطع/جایگزین شوند؛ گزینههای استاندارد بارداری methyldopa، labetalol و نیفدیپین آهستهرهشاند، و amlodipine با احتیاط قابلملاحظه است. در شیردهی enalapril ترجیح دارد؛ atenolol بهدلیل غلظت بالا در شیر مادر و خطر برادیکاردی شیرخوار کمتر توصیه میشود. سالمند: شروع با دوز پایینتر و تیتراسیون آهستهتر؛ توجه ویژه به افت فشار وضعیتی و خطر سقوط؛ CCB و تیازید/تیازیدلایک اغلب گزینه شروع مناسبیاند. کودک: فشار خون بالا در کودک معمولا ثانویه است؛ ورکآپ اختصاصی و دوزگذاری وزنمحور باید زیر نظر متخصص نفرولوژی یا قلب کودکان انجام شود.
پایش، تداخل و ارجاع
پایش پایه پیش از شروع شامل Cr/eGFR، الکترولیتها، قند و چربی ناشتا، آنالیز ادرار و ECG است. پس از شروع یا تغییر دوز ACEI/ARB یا دیورتیک، K و Cr باید طی 1 تا 2 هفته کنترل شود. ویزیت پیگیری تا کنترل کامل ماهانه و سپس هر 3 تا 6 ماه است؛ پایش خانگی فشار خون توصیه میشود. تداخلهای مهم: NSAID اثر ضدفشارخونی ACEI/ARB و دیورتیک را کم و در ترکیب سهگانه خطر آسیب حاد کلیه را زیاد میکند؛ مکمل پتاسیم یا دیورتیک پتاسیمنگهدار همراه ACEI/ARB خطر هایپرکالمی دارد؛ لیتیوم همراه ACEI/ARB یا تیازید نیازمند پایش سطح خون است؛ قطع بتابلوکر باید تدریجی باشد تا ریباند تاکیکاردی/فشار رخ ندهد؛ تیازید همراه digoxin خطر مسمومیت دیگوکسین ناشی از هیپوکالمی را بیشتر میکند.
موارد ارجاع/هشدار:
- فشار خون 180/120 mmHg یا بالاتر همراه با علائم آسیب حاد عضو هدف (درد قفسه سینه، تنگی نفس، تاری دید، علائم عصبی) - با اورژانس تماس بگیرید.
- فشار خون مقاوم -کنترلنشده با سه دارو در دوز بهینه شامل یک دیورتیک- ارجاع به فوقتخصص فشار خون.
- شروع فشار خون در سن کمتر از 30 سال، هیپوکالمی خودبهخودی، یا علائم مطرحکننده علت ثانویه (فئوکروموسیتوم، هیپرآلدوسترونیسم، تنگی شریان کلیوی، آپنه انسدادی خواب) - ارجاع برای ورکآپ علت ثانویه.
- افزایش قابلتوجه Cr (بیش از حدود 30%) یا هایپرکالمی پس از شروع ACEI/ARB - بازبینی درمان و ارجاع نفرولوژی.
- فشار خون بالا یا علائم مشکوک به پرهاکلامپسی در بارداری - ارجاع فوری به زنان و زایمان.
پرسشهای پرتکرار
۰۱آیا تجویز همزمان ACEI و ARB برای کنترل بهتر فشار خون توصیه میشود؟
۰۲پس از شروع ACEI یا ARB، چه میزان افزایش کراتینین سرم قابل قبول است؟
۰۳چرا در بسیاری از بیماران درمان با ترکیب دو دارویی شروع میشود، نه مونوتراپی؟
۰۴جایگاه بتابلوکرها مانند bisoprolol و atenolol در درمان فشار خون بالا چیست؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.