بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD)

تشخیص با اسپیرومتری پس از برونکودیلاتور و نسبت FEV1/FVC کمتر از ۰.۷ تأیید می‌شود؛ شدت انسداد بر پایهٔ FEV1 و بار بیماری با ابزار GOLD موسوم به ABE طبقه‌بندی می‌شود: گروه A (کم‌علامت، حداکثر یک تشدید متوسط بدون بستری)، گروه B (mMRC حداقل ۲ یا CAT حداقل ۱۰، ریسک تشدید کم)، و گروه E (دو تشدید متوسط یا بیشتر یا یک تشدید نیازمند بستری، صرف‌نظر از شدت علائم). هدف کاهش دیس‌پنه، کاهش فرکانس و شدت تشدید و حفظ کیفیت زندگی است؛ برخلاف آسم، درمان استنشاقی اثر محدودی بر روند افت FEV1 دارد و تا اخیراً تنها ترک سیگار و اکسیژن‌درمانی طولانی‌مدت در هیپوکسمی مزمن اثر ثابت‌شده بر بقا داشته‌اند؛ با این‌حال GOLD کاهش مرگ‌ومیر با درمان سه‌گانهٔ ICS/LABA/LAMA را در پرتشدیدها یا ائوزینوفیل بالا، در برابر LABA+LAMA تنها، گزارش کرده است (از تحلیل ثانویهٔ کارآزمایی‌های IMPACT/ETHOS). درمان دارویی بلافاصله پس از تعیین گروه ABE، هم‌زمان با مداخلات غیردارویی الزامی (ترک سیگار، واکسیناسیون، توان‌بخشی ریوی) آغاز می‌شود.

در گروه A، تک‌درمانی با یک برونکودیلاتور طولانی‌اثر کافی است؛ آنتی‌کولینرژیک طولانی‌اثر (LAMA) مانند tiotropium بر LABA تنها ارجحیت نسبی دارد، با دوز ثابت یک‌بار در روز و بدون نیاز به تیتراسیون. در گروه‌های B و E، درمان دوگانهٔ LABA+LAMA از همان ابتدا بر تک‌درمانی ارجح است، چون بهبود بیشتری در دیس‌پنه و کاهش تشدید نشان داده؛ الگوی رایج، ادامهٔ tiotropium به‌همراه یک LABA است، اغلب به‌شکل ترکیب ثابت یا دو اسپری جداگانه. در گروه E با ائوزینوفیل خون ۳۰۰ سلول در میکرولیتر یا بیشتر، افزودن کورتیکواستروئید استنشاقی (ICS) از همان ابتدا—یعنی درمان سه‌گانه—توجیه دارد. پاسخ درمان پس از ۲ تا ۳ ماه از نظر علائم (mMRC/CAT) و فرکانس تشدید بازبینی می‌شود.

تشدید درمان مزمن (escalation) از دو مسیر پیروی می‌کند: دیس‌پنه و تشدید بالینی بیماری. در مسیر دیس‌پنه، اگر بیمار روی تک‌درمانی همچنان علامت‌دار است، گام بعدی رسیدن به LABA+LAMA است؛ اگر با وجود LABA+LAMA دیس‌پنه ادامه یابد، پیش از افزودن دارو، تکنیک استنشاق، پایبندی و علل غیر-COPD دیس‌پنه (نارسایی قلب، آنمی) بررسی و تعویض مولکول یا دستگاه استنشاقی مدنظر قرار می‌گیرد. در مسیر تشدید، بیمار روی تک‌درمانی با تشدید مکرر به LABA+LAMA (ائوزینوفیل زیر ۳۰۰) یا مستقیم به سه‌گانهٔ LABA+LAMA+ICS (ائوزینوفیل ۳۰۰ یا بیشتر) ارتقا می‌یابد. روی LABA+LAMA، تشدید تکرارشونده با ائوزینوفیل ۱۰۰ یا بیشتر افزودن ICS را توجیه می‌کند؛ الگوی عملی رایج، ادامهٔ tiotropium با تعویض جزء LABA به یک ترکیب ثابت ICS-LABA مانند budesonide-formoterol است. اگر با درمان سه‌گانهٔ کامل و ائوزینوفیل زیر ۱۰۰ تشدید ادامه یابد، افزودن roflumilast یا azithromycin طولانی‌مدت مطرح است، نه جایگزین برونکودیلاتور.

مدیریت تشدید حاد از مدیریت مزمن جداست: افزایش دوز و فرکانس برونکودیلاتور کوتاه‌اثر (salbutamol، در صورت نیاز به‌همراه ipratropium) پایهٔ درمان است. Prednisolone خوراکی با دورهٔ ثابت پنج‌روزه طول و شدت تشدید را کم می‌کند؛ تداوم بیشتر یا کاهش تدریجی دوز فایدهٔ اضافه ندارد. آنتی‌بیوتیک تنها با معیار آنتونیسن (Anthonisen)—افزایش تنگی‌نفس همراه افزایش حجم یا چرکی‌شدن خلط، یا نیاز به تهویهٔ مکانیکی—اندیکاسیون دارد؛ azithromycin به‌دلیل اثر ضدالتهابی افزوده انتخاب رایج است، هرچند amoxicillin/clavulanate نیز جایگزین معتبری است. در بیمار پرتشدید مزمن با وجود درمان سه‌گانه، دو افزودنی مطرح‌اند: roflumilast (مهارکنندهٔ خوراکی PDE4، دوز ثابت، بدون تیتراسیون) در فنوتیپ برونشیت مزمن با FEV1 زیر ۵۰٪ و تشدید مکرر، با عوارض گوارشی و روانی قابل‌توجه؛ و azithromycin طولانی‌مدت، منوط به عدم مصرف سیگار در حال حاضر (بیمار باید ترک‌کرده باشد)، پس از رد QTc طولانی و مایکوباکتریوم غیرتوبرکلوزیس با کشت خلط. Theophylline جایگاه محدودی به‌عنوان برونکودیلاتور کمکی دارد، عمدتاً وقتی گزینهٔ استنشاقی مقدور نیست؛ شاخص درمانی باریک و تداخلات متعدد کاربرد روتین آن را محدود کرده است. در بیمار منتخب با التهاب نوع ۲ (ائوزینوفیل بالا، برونشیت مزمن) که با وجود سه‌گانهٔ بهینه همچنان تشدید می‌شود، بیولوژیک ضدالتهاب نوع ۲ گزینهٔ نوظهور فوق‌تخصصی است.

نارسایی کلیه: جذب سیستمیک داروهای استنشاقی (tiotropium، formoterol، budesonide، salbutamol) ناچیز است و تنظیم معمول لازم ندارد؛ در نارسایی شدید، tiotropium با احتیاط نسبی. Azithromycin تنظیم کلیوی نمی‌خواهد. نارسایی کبد: داروهای استنشاقی تنظیم نمی‌خواهند. Azithromycin در نارسایی شدید کبدی یا سابقهٔ یرقان کلستاتیک مرتبط با احتیاط/اجتناب؛ Roflumilast در نارسایی متوسط تا شدید کبدی منع مصرف دارد. بارداری و شیردهی: COPD در سنین باروری نادر است؛ کنترل نامناسب بیماری برای مادر و جنین پرخطرتر از داروهاست. برونکودیلاتورهای استنشاقی (salbutamol، tiotropium، formoterol) و budesonide استنشاقی بی‌خطر تلقی می‌شوند؛ prednisolone کوتاه‌مدت در تشدید حاد در صورت اندیکاسیون ادامه می‌یابد. Roflumilast و theophylline (تغییر فارماکوکینتیک در بارداری) ترجیحاً کنار گذاشته شوند. سالمند: اکثریت بیماران COPD سالمندند؛ بار آنتی‌کولینرژیک هم‌زمان (LAMA با سایر داروهای آنتی‌کولینرژیک) خطر یبوست، احتباس ادراری در هیپرتروفی پروستات و گلوکوم زاویه‌بسته را بالا می‌برد. تکنیک صحیح استنشاق و بازبینی تداخل چند‌دارویی ضروری است؛ دوره‌های مکرر prednisolone پوکی استخوان، هیپرگلایسمی و کاتاراکت را تشدید می‌کند. کودک: COPD بیماری بزرگسالان با سابقهٔ مواجههٔ طولانی‌مدت است و در کودکان مطرح نمی‌شود؛ انسداد راه هوایی در کودک باید به نفع تشخیص‌های دیگر (آسم، فیبروز کیستیک، دیسپلازی برونکوپولمونر) بررسی شود.

اسپیرومتری هنگام تشخیص، پس از تغییر درمان و سپس سالانه تکرار می‌شود؛ CAT/mMRC در هر ویزیت ارزیابی، و در هیپوکسمی مزمن (SpO2 ≤۸۸٪) پالس‌اکسیمتری و گازهای خون شریانی برای بررسی نیاز به اکسیژن‌درمانی طولانی‌مدت درخواست می‌شود. در azithromycin طولانی‌مدت، ECG پایه، پیگیری QTc و شنوایی دوره‌ای پایش می‌شود؛ در roflumilast، وزن و علائم افسردگی پیگیری می‌شود. تداخل‌های مهم: بتابلوکر غیرانتخابی اثر LABA/SABA را کم می‌کند، هرچند برخلاف آسم، بتابلوکر قلب‌گزین در COPD ممنوعیت مطلق ندارد؛ azithromycin با داروهای طولانی‌کنندهٔ QTc، warfarin (افزایش INR) و digoxin (افزایش سطح) تداخل دارد؛ theophylline با مهارکننده‌های CYP1A2/3A4 (از جمله azithromycin) به سطح سمی می‌رسد و با ترک سیگار نیاز به کاهش دوز دارد؛ roflumilast با القاکننده‌های قوی CYP3A4 اثر خود را از دست می‌دهد. موارد ارجاع و هشدار: