آسم
آسم بیماری التهابی مزمن راههای هوایی است که با انسداد برگشتپذیر جریان هوا، افزایش واکنشپذیری برونشها (bronchial hyperresponsiveness) و علائم نوسانی مثل خسخس سینه، تنگی نفس، فشردگی قفسه سینه و سرفه مشخص میشود. منطق درمان دارویی بر دو محور استوار است: کنترل التهاب زمینهای عمدتاً با کورتیکواستروئید استنشاقی (ICS) و رفع اسپاسم حاد برونش با گشادکنندههای برونش. رویکرد گامبهگام (stepwise) بر پایهٔ سطح کنترل علائم و خطر تشدید، شدت درمان را تنظیم میکند.
کنترل کامل علائم و کاهش خطر تشدید و مرگومیر مرتبط با آسم، با کمترین دوز مؤثر ICS
ترکیب ICS-formoterol دوز کم؛ بهصورت نیاز (AIR) در پلهٔ ۱-۲، بهصورت نگهدارنده-و-تسکیندهنده (MART) از پلهٔ ۳
مصرف SABA تنها بدون ICS همراه توصیه نمیشود؛ خطر تشدید شدید و مرگ مرتبط با آسم را افزایش میدهد
علائم تشدید شدید یا عدم پاسخ به تسکیندهنده ← فوراً با اورژانس تماس بگیرید؛ ≥۲ دورهٔ OCS در سال یا سابقهٔ بستری ICU ← ارجاع فوقتخصصی ریه/آلرژی
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانهٔ شروع
هدف، کنترل کامل علائم (حداقل نیاز به تسکیندهنده، بدون بیداری شبانه یا محدودیت فعالیت)، کاهش خطر تشدید و مرگومیر مرتبط با آسم، حفظ عملکرد ریوی و پیشگیری از بازسازی راه هوایی (airway remodeling) با کمترین دوز مؤثر است. کنترل با پرسشنامههایی مثل Asthma Control Test (ACT) یا ACQ و مرور سابقهٔ تشدید ارزیابی میشود. برخلاف رویکرد قدیمی، طبق GINA حتی در آسم خفیف و متناوب باید یک گزینهٔ حاوی ICS شروع شود، نه SABA تنها، چون خطر تشدید شدید با علائم نادر هم وجود دارد. آستانهٔ شروع درمان کنترلی روزانه: علائم بیش از دو بار در هفته، بیداری شبانه ناشی از آسم، هر تشدیدی که به OCS خوراکی نیاز داشته، یا وجود عوامل خطر (سابقهٔ بستری، مصرف مکرر SABA، افت FEV1).
خط اول دارویی
راهبرد ترجیحی (Track 1) ترکیب ICS-formoterol دوز کم است؛ چون formoterol شروع اثر سریع دارد، همین یک اسپری هم کنترلکننده و هم تسکیندهنده است. در پلهٔ ۱-۲: budesonide-formoterol یا beclomethasone-formoterol دوز کم فقط «بهصورت نیاز»، بهعنوان تسکیندهندهٔ ضدالتهابی (anti-inflammatory reliever, AIR)، بدون مصرف ثابت روزانه. از پلهٔ ۳ همین ترکیب به شکل نگهدارنده-و-تسکیندهنده (maintenance and reliever therapy, MART) تجویز میشود: یک پاف دو بار در روز بهصورت ثابت، بهعلاوهٔ پاف اضافه هنگام علائم. مسیر جایگزین (Track 2)، برای نبود دسترسی به ترکیب فوق: ICS دوز کم روزانه (budesonide، beclomethasone یا fluticasone) بههمراه salbutamol بهصورت نیاز؛ ترکیب ثابت ICS-SABA نیز میتواند جای SABA تنها را بگیرد. تیتراسیون هر ۲ تا ۳ ماه بر پایهٔ پاسخ بالینی: افزایش پله پس از رد سوءتکنیک استنشاق و عدم پایبندی، کاهش پله پس از حداقل ۳ ماه کنترل پایدار.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
محور تشدید درمان از پلهٔ ۳ به بعد، افزایش دوز ICS در همان ترکیب ICS-formoterol است، نه افزودن یک LABA جدا. پلهٔ ۳: MART با دوز کم budesonide-formoterol یا beclomethasone-formoterol. پلهٔ ۴: MART با دوز متوسط همان ترکیب. نکتهٔ کلیدی: فقط ترکیب ICS با formoterol برای MART مناسب است؛ ترکیبهای حاوی salmeterol (مانند fluticasone-salmeterol)، به دلیل شروع اثر کندتر، فقط نگهدارندهٔ ثابت دو بار در روزند و به تسکیندهندهٔ جدا (معمولاً salbutamol) نیاز دارند. اگر با دوز متوسط تا زیاد ICS-formoterol کنترل ناکافی بماند (پلهٔ ۵)، افزودن tiotropium به رژیم ICS-LABA («درمان سهگانه») گام بعدی است، همراه ارجاع برای فنوتایپینگ التهابی (ائوزینوفیل خون، FeNO، IgE) جهت بررسی داروی بیولوژیک (آنتی-IgE، آنتی-IL5/5R، آنتی-IL4Rα، آنتی-TSLP). montelukast در فنوتیپهای خاص (آسم حساس به آسپرین، آسم القاشده با ورزش، رینیت آلرژیک همراه) قابل افزودن است، هرچند ضعیفتر از LABA عمل میکند. هدف در همهٔ پلهها، کمینهسازی یا حذف دورههای مکرر OCS خوراکی است.
خط دوم و جایگزینها
اگر ترکیب ICS-formoterol در دسترس یا قابلتحمل نیست: ICS روزانه بههمراه montelukast (ضعیفتر از ICS-LABA، اما مناسب کودک خردسال یا عدم تحمل LABA)، یا ترکیب ثابت fluticasone-salmeterol با salbutamol جدا بهعنوان تسکیندهنده. tiotropium بهصورت افزودنی (نه جایگزین ICS-LABA) در تشدید مکرر با وجود ICS-LABA کاربرد دارد، از سن ۶ سالگی به بالا. ipratropium (آنتیکولینرژیک کوتاهاثر) جایگاه اصلیاش تشدید حاد آسم (نبولایزر یا اسپری همراه SABA در اورژانس) است، نه نگهداری روزمره؛ در عدم تحمل SABA/LABA (تپش قلب، لرزش) نیز گزینهٔ جایگزین است. در آسم شدید مقاوم با التهاب نوع ۲، بیولوژیکها جایگزین یا کاهشدهندهٔ نیاز به OCS مزمناند و تصمیم آنها فوقتخصصی است.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| budesonide (± formoterol) | کم، ۲۰۰-۴۰۰ mcg/day | متوسط ۶۰۰-۸۰۰ mcg/day، بالا ۱۰۰۰-۱۶۰۰ mcg/day | در AIR (پلهٔ ۱-۲) و MART (پلهٔ ۳-۴) هم نگهدارنده هم تسکیندهنده |
| formoterol | فقط در ترکیب با ICS | سقف روزانه در بزرگسال حدود ۷۲ mcg/day | شروع اثر سریع؛ پایهٔ AIR/MART |
| beclomethasone (± formoterol) | کم، ۱۰۰-۲۰۰ mcg/day (extrafine) | متوسط ۳۰۰-۴۰۰ mcg/day، بالا ۵۰۰-۸۰۰ mcg/day | جایگزین budesonide در ترکیب MART |
| fluticasone | کم، ۱۰۰-۲۵۰ mcg/day | متوسط ۳۰۰-۵۰۰ mcg/day، بالا ۶۰۰-۱۰۰۰ mcg/day | معمولاً با salmeterol؛ برای MART مناسب نیست |
| salmeterol | همراه ICS، ۵۰ mcg دو بار در روز | با دوز ICS همراه تنظیم میشود | شروع اثر کند؛ نیازمند تسکیندهندهٔ جدا |
| salbutamol | ۱۰۰-۲۰۰ mcg (۱-۲ پاف) در صورت نیاز | بیش از یک قوطی در ماه هشدار کنترل ضعیف است | تسکیندهندهٔ Track 2 و تشدید حاد |
| montelukast | ≥۱۵ سال: ۱۰ mg شب؛ ۶-۱۴ سال: ۵ mg شب؛ ۲-۵ سال: ۴ mg شب | یک دوز شبانه؛ افزایش دوز جایگاهی ندارد | پایش عوارض روانی-رفتاری در همهٔ سنین (هشدار جعبهسیاه FDA)، بهویژه کودک |
| ipratropium | نبولایزر/اسپری همراه SABA در تشدید حاد | طبق پروتکل تشدید در اورژانس | نقش محدود در نگهداری روزمره |
| tiotropium (Respimat) | ۲ پاف (۲.۵ mcg/پاف)، مجموع ۵ mcg/day | همان دوز ثابت | افزودنی پلهٔ ۴-۵، سن ۶ سال به بالا |
گروههای خاص
- نارسایی کلیه: جذب سیستمیک داروهای استنشاقی ناچیز است؛ تنظیم دوز بر اساس GFR لازم نیست. montelukast نیز نیاز به تنظیم ندارد.
- نارسایی کبد: در نارسایی شدید کبدی احتیاط نسبی به دلیل افزایش نظری غلظت سیستمیک ICS؛ تنظیم رسمی تعریفنشده. montelukast در نارسایی شدید با احتیاط.
- بارداری و شیردهی: آسم کنترلنشده خطرش برای مادر و جنین بیش از خود داروهاست؛ ادامهٔ همان رژیم مؤثر توصیه میشود. ICS (بهویژه budesonide) و ترکیب ICS-LABA و salbutamol بیخطر تلقی میشوند؛ montelukast در صورت نیاز واقعی قابل ادامه است. شروع بیولوژیک جدید فقط با تصمیم فوقتخصصی.
- سالمند: تکنیک صحیح استنشاق (اسپیسر برای MDI)، همپوشانی با COPD، خطر تپش قلب با دوز بالای همزمان LABA/SABA، خطر کاتاراکت و پوکی استخوان با ICS دوز بالای طولانیمدت.
- کودک: آستانه و دوز بر اساس سن متفاوت است (زیر ۵، ۶-۱۱، ۱۲ به بالا). AIR/MART با budesonide-formoterol عمدتاً از ۱۲ سالگی؛ زیر ۵ سال معمولاً ICS دوز کم با SABA یا montelukast پایهٔ درمان است. در مصرف طولانی ICS، پایش قد و رشد ضروری است.
پایش، تداخل و ارجاع
پایش شامل ارزیابی کنترل با ACT/ACQ در هر ویزیت، اسپیرومتری هنگام تشخیص و پس از تغییر درمان و سپس دورهای، بازبینی تکنیک استنشاق و پایبندی، و شمارش قوطی SABA/AIR مصرفی در ماه بهعنوان شاخص کنترل ضعیف. در آسم شدید، ائوزینوفیل خون و FeNO راهنمای انتخاب بیولوژیک است. در ICS دوز بالای طولانیمدت، پایش قد در کودک و تراکم استخوان/فشار چشم در بزرگسال پرخطر توصیه میشود؛ شستوشوی دهان پس از هر پاف ICS از کاندیدیازیس و دیسفونی پیشگیری میکند. تداخلهای مهم: مهارکنندههای قوی CYP3A4 (ritonavir، ketoconazole، itraconazole) غلظت سیستمیک budesonide/fluticasone را بالا میبرند و خطر سرکوب آدرنال را زیاد میکنند؛ بتابلوکرهای غیرانتخابی با salbutamol/salmeterol/formoterol تداخل آنتاگونیستی دارند و میتوانند برونکواسپاسم بیاورند؛ ترکیب چند آنتیکولینرژیک (ipratropium با tiotropium) اثر افزایشی روی گلوکوم زاویهبسته و احتباس ادرار در هیپرتروفی پروستات دارد؛ فنوباربیتال و ریفامپین سطح montelukast را کم میکنند. موارد ارجاع/هشدار:
- علائم تشدید شدید (عدم پاسخ به تسکیندهنده، ناتوانی در ادای جملهٔ کامل، سیانوز، کاهش هوشیاری، قفسهٔ سینهٔ ساکت) → فوراً با اورژانس تماس بگیرید.
- سابقهٔ لولهگذاری یا بستری ICU بهعلت آسم، ≥۲ دورهٔ OCS در ۱۲ ماه اخیر، یا هر مراجعهٔ اورژانسی → ارجاع به فوقتخصص ریه/آلرژی برای ارزیابی بیولوژیک.
- مصرف بیش از یک قوطی SABA در ماه یا نیاز فزایندهٔ تسکیندهنده با وجود درمان کنترلی → هشدار آسم کشنده، بازبینی فوری رژیم.
- کنترل ناکافی با وجود پلهٔ ۴-۵ و تکنیک/پایبندی تأییدشده → فنوتایپینگ و بررسی بیولوژیک.
- شک به تشخیص افتراقی (اختلال تارهای صوتی، آسپرژیلوز آلرژیک برونکوپولمونر، آسم شغلی) یا آسم بارداری کنترلنشده → ارجاع تخصصی مشترک.
پرسشهای پرتکرار
۰۱چرا در آسم خفیف هم درمان فقط با SABA توصیه نمیشود؟
۰۲تفاوت AIR و MART در چیست؟
۰۳چرا ترکیب fluticasone-salmeterol برای MART مناسب نیست؟
۰۴چه زمانی باید به فکر ارجاع برای داروی بیولوژیک در آسم بود؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.