دیابت نوع ۲

هدف عمومی HbA1c کمتر از ۷٪ در اغلب بزرگسالان غیرباردار است؛ هدف سخت‌گیرانه‌تر (نزدیک ۶.۵٪) در بیماران جوان‌تر و کم‌خطر، و هدف کمتر سخت‌گیرانه (حدود ۸٪ یا بالاتر) در سالمندان شکننده یا با امید به زندگی محدود مناسب‌تر است. فشار خون هدف عموماً کمتر از ۱۳۰/۸۰ میلی‌متر جیوه و کنترل LDL نیز بخشی از مدیریت جامع بیماری است. درمان دارویی معمولاً هم‌زمان با تغییر سبک زندگی از لحظه تشخیص آغاز می‌شود، نه پس از شکست مداخلات غیردارویی. در HbA1c بالاتر از هدف به میزان قابل‌توجه (حدود ۱.۵ تا ۲ درصد یا بیشتر) یا علائم کاتابولیک، شروع هم‌زمان درمان ترکیبی به‌جای رویکرد پلکانی توصیه می‌شود.

در غیاب کنترااندیکاسیون، metformin داروی خط اول در اکثر بیماران دیابت نوع ۲ است، صرف‌نظر از وزن یا HbA1c پایه. دوز شروع ۵۰۰ میلی‌گرم یک تا دو بار در روز همراه غذا است؛ برای کاهش عوارض گوارشی، تیتراسیون تدریجی هر ۱ تا ۲ هفته تا دوز نگهدارنده معمول ۱۰۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز انجام می‌شود. حداکثر دوز روزانه بسته به فرمولاسیون بین ۲۰۰۰ تا ۲۵۵۰ میلی‌گرم متغیر است؛ فرمولاسیون طولانی‌اثر (ER) تحمل گوارشی بهتری دارد. مستقل از این، در ASCVD، نارسایی قلب یا بیماری مزمن کلیه، افزودن SGLT2 inhibitor (empagliflozin یا dapagliflozin) یا GLP-1 receptor agonist (liraglutide) با فایده قلبی-عروقی اثبات‌شده، مستقل از HbA1c و مصرف metformin، توصیه می‌شود.

در عدم دستیابی به هدف HbA1c طی ۳ ماه، درمان تشدید می‌شود؛ ترتیب افزودن بر اساس وزن، خطر هایپوگلیسمی، بیماری قلبی-کلیوی همراه، هزینه و ترجیح بیمار تعیین می‌شود، نه یک نسخه ثابت. ترکیب metformin با SGLT2 inhibitor (empagliflozin/dapagliflozin) فایده گلایسمیک، کاهش وزن، محافظت کلیوی-قلبی و هایپوگلیسمی کم دارد و در بیماری قلبی-کلیوی ترکیب اول‌خط است. ترکیب metformin با liraglutide کاهش وزن بیشتر و کاهش خطر ASCVD می‌دهد، با تهوع گذرا در شروع. در عدم پاسخ به ترکیب دوتایی، سه‌گانه metformin + SGLT2 inhibitor + GLP-1RA قابل استفاده است. ترکیب metformin با DPP4 inhibitor (sitagliptin، linagliptin) تحمل خوب و هایپوگلیسمی بسیار کم دارد اما فایده وزن یا قلبی-عروقی ندارد؛ همراهی DPP4i با GLP-1RA به‌دلیل همپوشانی اینکرتینی توصیه نمی‌شود. ترکیب metformin با pioglitazone در مقاومت انسولین بارز یا کبد چرب غیرالکلی مفید است، با احتیاط از افزایش وزن و احتباس مایع. ترکیب metformin با gliclazide گزینه کم‌هزینه و سریع‌الاثر است؛ gliclazide هایپوگلیسمی کمتری نسبت به سولفونیل‌اوره‌های قدیمی‌تر دارد. در عدم کنترل با دو یا سه داروی غیرانسولینی، یا HbA1c بیش از ۱۰٪ با علائم کاتابولیک، افزودن insulin glargine همراه ادامه metformin گام بعدی است.

DPP4 inhibitor (sitagliptin، linagliptin) گزینه دوم با پروفایل ایمنی مطلوب، وزن خنثی و هایپوگلیسمی پایین است؛ linagliptin نیازی به تنظیم دوز کلیوی ندارد. Sulfonylurea (gliclazide) جایگزین کم‌هزینه با اثر سریع است؛ محدودیت اصلی آن هایپوگلیسمی و افزایش وزن است. Pioglitazone در بیماران بدون سابقه نارسایی قلب، شکستگی یا سرطان مثانه گزینه‌ای با اثر پایدار طولانی‌مدت است. GLP-1RA (liraglutide) پیش از انسولین پایه، به‌ویژه در نیاز به کاهش وزن یا اجتناب از تزریق چندگانه، قابل استفاده است. Insulin (glargine، در صورت نیاز همراه انسولین سریع‌الاثر) مؤثرترین گزینه در هر مرحله در عدم کنترل با داروهای غیرانسولینی است و در بستری، بیماری حاد، جراحی یا بارداری درمان انتخابی است. در عدم تحمل یا کنترااندیکاسیون metformin (eGFR زیر ۳۰)، هر یک از این کلاس‌ها پایه جایگزین است، با اولویت SGLT2 inhibitor یا GLP-1RA در بیماری قلبی-کلیوی همراه.

در نارسایی کلیه، metformin در eGFR زیر ۳۰ کنترااندیکه و در ۳۰ تا ۴۵ نیازمند کاهش دوز است؛ اثر گلایسمیک SGLT2 inhibitor با افت eGFR کم می‌شود اما فایده کلیوی-قلبی ممکن است تداوم یابد؛ sitagliptin نیاز به کاهش دوز کلیوی دارد ولی linagliptin ندارد؛ gliclazide با احتیاط و دوز پایین‌تر مصرف شود؛ نیاز به insulin glargine معمولاً کاهش می‌یابد. در نارسایی کبد، metformin با احتیاط یا اجتناب مصرف شود (خطر اسیدوز لاکتیک)؛ pioglitazone در بیماری کبدی فعال کنترااندیکه است. در بارداری و شیردهی، insulin (از جمله glargine) درمان ترجیحی است؛ سایر کلاس‌ها توصیه نمی‌شوند و پیش از بارداری باید به انسولین تبدیل شوند. در سالمندان، اهداف HbA1c فردی‌سازی و در شکنندگی کمتر سخت‌گیرانه شود؛ sulfonylurea و insulin نیازمند احتیاط و دوز شروع پایین‌تراند؛ کاهش فیزیولوژیک GFR باید در دوز metformin و sitagliptin لحاظ شود. در کودکان و نوجوانان، metformin و insulin رویکرد استاندارد است؛ برخی داروهای جدیدتر مانند liraglutide و SGLT2 inhibitor بالای ۱۰ سال در برخی راهنماها تأیید شده‌اند اما تجربه محدودتر دارند و انتخاب با متخصص غدد کودکان است.

پایش شامل HbA1c هر ۳ ماه تا رسیدن به هدف و سپس هر ۶ ماه؛ عملکرد کلیه (creatinine، eGFR) و الکترولیت‌ها سالانه یا با فاصله نزدیک‌تر در مصرف metformin/SGLT2 inhibitor؛ ویتامین B12 دوره‌ای در مصرف طولانی‌مدت metformin؛ آنزیم‌های کبدی در پیگیری pioglitazone؛ خودپایشی گلوکز در مصرف sulfonylurea یا insulin؛ و معاینه سالانه چشم/پا با پروفایل لیپید و فشار خون هر ویزیت. تداخل‌های مهم: قطع موقت metformin حول ماده حاجب یددار در خطر نارسایی کلیه؛ SGLT2 inhibitor (empagliflozin، dapagliflozin) خطر کتواسیدوز دیابتی با قند خون طبیعی یا نزدیک‌به‌طبیعی (euglycemic DKA) دارد، به‌ویژه در شرایط جراحی، بیماری حاد، کم‌آبی یا رژیم کم‌کربوهیدرات؛ توصیه می‌شود ۳ تا ۴ روز پیش از جراحی الکتیو قطع شود؛ هایپوگلیسمی با gliclazide همراه برخی آنتی‌بیوتیک/ضدقارچ؛ پوشیده‌شدن علائم هایپوگلیسمی توسط بتابلوکرها؛ افت حجم و فشار خون هنگام SGLT2 inhibitor با دیورتیک‌ها؛ افزایش قند خون با کورتیکواستروئیدها؛ و کاهش دوز insulin/sulfonylurea هنگام افزودن GLP-1RA.

موارد ارجاع/هشدار: