کهیر مزمن
کهیر مزمن (chronic urticaria) یعنی وجود ضایعات کهیری و/یا آنژیوادم به مدت بیش از ۶ هفته، معمولاً روزانه یا تقریباً روزانه و اغلب بدون محرک بیرونی شناختهشده (کهیر خودبهخودی مزمن). محور پاتوفیزیولوژیک، فعال شدن ماستسل و آزاد شدن هیستامین است؛ پایه درمان، مهار اثر هیستامین با آنتیهیستامین نسلدوم و در صورت نیاز هدفگیری مسیر IgE/ماستسل با درمان زیستی است. هدف نهایی، کنترل کامل خارش و کهیر با کمترین دوز و عارضه است، نه تسکین موقت.
کنترل کامل یا تقریباً کامل کهیر (UAS7 نزدیک صفر) با کمترین دوز و عارضه دارویی
آنتیهیستامین نسلدوم غیرخوابآور با دوز استاندارد روزانه (مثلاً cetirizine ۱۰ mg)، با تیتراسیون تا ۴ برابر در پاسخ ناکافی
کورتیکواستروئید خوراکی فقط کوتاهمدت برای فلر حاد؛ cyclosporine نیازمند پایش فشارخون و کراتینین؛ hydroxyzine در سالمند با احتیاط
عدم پاسخ به آنتیهیستامین تیترهشده، ضایعات بیش از ۲۴ ساعت یا دردناک، آنژیوادم بدون کهیر، یا علائم آنافیلاکسی
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانهٔ شروع
هدف درمان، کنترل کامل یا تقریباً کامل بیماری است: UAS7 (نمره فعالیت هفتگی کهیر) نزدیک صفر و UCT (نمره کنترل کهیر) در محدوده کنترلشده، با کمترین دوز و عارضه دارویی. برخلاف بسیاری از بیماریهای مزمن، آستانه «صبر تا شروع دارو» وجود ندارد؛ به محض تأیید تشخیص (کهیر و/یا آنژیوادم روزانه یا تقریباً روزانه بیش از ۶ هفته)، درمان دارویی از ویزیت اول آغاز میشود، چون بیماری درماننشده خواب و کیفیت زندگی را بهشدت مختل میکند. اجتناب از محرکهای شناختهشده یا تشدیدکننده (NSAID، aspirin، الکل، گرمای بیشازحد، فشار مکانیکی در فرمهای القایی) همزمان با دارو توصیه میشود اما جایگزین آن نیست. پاسخ با UAS7/UCT در هر ویزیت ثبت و پله درمان تنظیم میشود.
خط اول دارویی
خط اول، آنتیهیستامین نسلدوم غیرخوابآور با دوز استاندارد و مصرف روزانه منظم است: cetirizine ۱۰ mg، levocetirizine ۵ mg، fexofenadine ۱۸۰ mg یا loratadine ۱۰ mg، یکبار در روز. پاسخ پس از ۲ تا ۴ هفته ارزیابی میشود. در کنترل ناکافی، همان دارو تا سقف چهار برابر دوز استاندارد تیتره میشود، نه تعویض مکرر مولکول؛ برای نمونه cetirizine تا ۴۰ mg، levocetirizine تا ۲۰ mg، fexofenadine تا ۷۲۰ mg و loratadine تا ۴۰ mg در روز. این تیتراسیون خارج از برچسب رسمی ولی مستند گایدلاین بینالمللی کهیر و با ایمنی قابلقبول است. پاسخ پس از هر افزایش دوز طی ۲ تا ۴ هفته دیگر بازبینی میشود؛ ترکیب همزمان دو آنتیهیستامین نسلدوم متفاوت بهجای تیتراسیون یک مولکول توصیه نمیشود.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
اگر پس از تیتراسیون آنتیهیستامین تا سقف چهار برابر و ۲ تا ۴ هفته با دوز نهایی، کهیر کنترلنشده بماند، پله بعدی افزودن omalizumab (آنتیبادی مونوکلونال ضد IgE) به آنتیهیستامین ادامهیافته است، نه جایگزینی آن. دوز شروع، ۳۰۰ mg زیرجلدی هر ۴ هفته است؛ پاسخ کامل تا ۳ تا ۶ ماه طول میکشد و در پاسخ ناقص، پیش از اعلام شکست درمان، تیتراسیون (کوتاه کردن فاصله به هر ۲ هفته یا افزایش تا ۶۰۰ mg هر ۴ هفته) قابل بررسی است.
در بیمارانی که پس از دوره کافی omalizumab (حدود ۶ ماه) کنترل نشدهاند، افزودن یا جایگزینی cyclosporine مطرح میشود؛ این ترکیب نیازمند پایش نزدیک فشارخون و عملکرد کلیه است. در فلر حاد شدید، دوره کوتاه prednisolone خوراکی تا حداکثر ۱۰ روز کمک گذراست، هرگز رژیم نگهدارنده. montelukast در فنوتیپ حساس به NSAID/aspirin یا همراه رینیت آلرژیک کمکی قابل افزودن است، هرچند شواهدش ضعیف است و نباید omalizumab را به تأخیر بیندازد. hydroxyzine نیز تنها یک دوز شبانه برای خارش و اختلال خواب، کوتاهمدت و با توجه به بار آنتیکولینرژیک آن، افزودنی است.
خط دوم و جایگزینها
omalizumab جایگاه خطدوم ترجیحی (نخستین درمان زیستی افزودهشونده) را در کهیر خودبهخودی مزمن مقاوم به آنتیهیستامین دارد و در فرمهای القایی مقاوم (مانند درموگرافیسم علامتدار یا کهیر سرمایی) نیز کاربرد دارد. cyclosporine جایگزین اصلی در بیماران مقاوم به omalizumab یا در نبود دسترسی/منع آن است؛ به دلیل نفروتوکسیسیته و هایپرتانسیون، زیر نظر متخصص و با پایش منظم تجویز شود. اخیراً مهارکننده خوراکی BTK (remibrutinib) و آنتیبادی ضد IL-4Rα (dupilumab) برای کهیر مقاوم به آنتیهیستامین تأیید نظارتی گرفتهاند و گزینههای نوظهور فوقتخصصیاند، هرچند دسترسی و جایگاهشان در الگوریتم رایج هنوز محدود است. montelukast و hydroxyzine نقش کمکی دارند، نه جایگزین omalizumab یا cyclosporine؛ آنتیهیستامینهای نسل اول بهجز کاربرد محدود شبانه، جایگاهی در درمان منظم کهیر مزمن ندارند.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| cetirizine | ۱۰ mg روزانه | تا ۴۰ mg/day (تیتراسیون) | در نارسایی کلیه تنظیم دوز لازم است |
| levocetirizine | ۵ mg روزانه | تا ۲۰ mg/day | متابولیت فعال cetirizine؛ در نارسایی کلیه تنظیم شود |
| fexofenadine | ۱۸۰ mg روزانه | تا ۷۲۰ mg/day | کمترین عبور از سد خونی-مغزی؛ با آنتیاسید همزمان نشود |
| loratadine | ۱۰ mg روزانه | تا ۴۰ mg/day | در نارسایی کبد شدید احتیاط شود |
| hydroxyzine | ۱۰ تا ۲۵ mg شب | معمولاً تا ۵۰ mg شب | صرفاً کمکی/شبانه؛ خوابآور، احتیاط در سالمند |
| montelukast | ۱۰ mg روزانه | ۱۰ mg روزانه | کمکی، شواهد ضعیف؛ فنوتیپ حساس به NSAID |
| omalizumab | ۳۰۰ mg زیرجلدی هر ۴ هفته | تا ۶۰۰ mg هر ۴ هفته (off-label) | افزوده بر آنتیهیستامین؛ پاسخ کامل طی ۳ تا ۶ ماه |
| cyclosporine | حدود ۳ mg/kg/day (محدوده ۱ تا ۵) | معمولاً حداکثر ۵ mg/kg/day | پایش BP و کراتینین؛ ترجیحاً کوتاهمدت |
| prednisolone | بر اساس شدت فلر | حداکثر ۱۰ روز | فقط فلر حاد؛ نه نگهدارنده |
گروههای خاص
نارسایی کلیه و کبد: cetirizine و levocetirizine کلیوی دفع میشوند و در GFR پایین نیازمند کاهش دوز یا افزایش فاصلهاند. loratadine کبدی متابولیزه میشود و در نارسایی کبدی قابلتوجه نیازمند کاهش دوز است؛ fexofenadine با متابولیسم کبدی محدود مناسبتر است. cyclosporine هم نفروتوکسیک و هم هپاتوتوکسیک است؛ کراتینین، GFR و آنزیمهای کبدی پایش شوند. omalizumab نیاز به تنظیم دوز ندارد.
بارداری و شیردهی: loratadine و cetirizine بیشترین داده ایمنی بارداری را دارند و ترجیح داده میشوند. omalizumab و cyclosporine تنها با تصمیم فوقتخصصی و برتری آشکار فایده بر خطر بهکار میروند. montelukast داده محدودتری دارد؛ hydroxyzine نزدیک زایمان به دلیل خوابآلودگی نوزادی اجتناب شود. در شیردهی نیز cetirizine و loratadine ارجحاند.
سالمند: آنتیهیستامین نسلدوم ارجح است؛ hydroxyzine و سایر آنتیهیستامینهای نسل اول به دلیل بار آنتیکولینرژیک (گیجی، زمینخوردن، احتباس ادراری) محدود یا حذف شوند. در cyclosporine، خطر هایپرتانسیون و افت عملکرد کلیه بیشتر است و پایش فشرده لازم است.
کودک: خط اول همان آنتیهیستامین نسلدوم با دوز متناسب سن/وزن است؛ تیتراسیون فراتر از استاندارد شواهد محدودتری دارد و با نظر فوقتخصصی انجام شود. omalizumab در کودکان واجد شرایط، توسط فوقتخصص قابل استفاده است؛ cyclosporine در کودکان بهندرت و تنها فوقتخصصی بهکار میرود.
پایش، تداخل و ارجاع
پایش: در کهیر ایزوله بدون علامت هشدار، آزمایش گسترده لازم نیست؛ در علائم سیستمیک (تب، آرترالژی، کاهش وزن) یا ضایعات غیرتیپیک، CBC، ESR/CRP و عملکرد تیروئید بررسی شود. UAS7/UCT در هر ویزیت ثبت شود. در مصرف cyclosporine، فشارخون، کراتینین/GFR (ابتدا هر ۲ هفته، سپس ماهانه) و پروفایل چربی پایش شوند؛ omalizumab آزمایش روتین نمیخواهد، فقط پس از تزریق برای واکنش حساسیتی تحتنظر باشد. در دوره کوتاه کورتیکواستروئید، قند خون دیابتیها پایش شود.
تداخل: hydroxyzine با CNS-depressantها (بنزودیازپین، اپیوئید، الکل) اثر خوابآوری افزاینده دارد و با داروهای طولانیکننده QT تداخل میکند. cyclosporine سوبسترای CYP3A4 است؛ با ماکرولیدها، آزولهای ضدقارچ و گریپفروت سطح خونیاش بالا میرود و با NSAID خطر نفروتوکسیسیته افزایش مییابد. fexofenadine جذبش با آنتیاسیدهای آلومینیوم/منیزیم کم میشود. montelukast تداخل مهمی ندارد اما بابت عوارض نورو-روانی احتمالی کنترل شود.
موارد ارجاع/هشدار:
- علائم آنافیلاکسی یا تورم راه هوایی/زبان/حلق همراه کهیر — با اورژانس تماس بگیرید.
- ضایعات منفرد بیش از ۲۴ ساعت پایدار، همراه درد یا کبودی/رنگدانهگذاری باقیمانده — بررسی کهیر وسکولیت (ارجاع پوست/روماتولوژی، بیوپسی).
- آنژیوادم راجعه بدون کهیر — بررسی آنژیوادم ارثی یا اکتسابی.
- عدم پاسخ به آنتیهیستامین تیتره تا چهار برابر — ارجاع به فوقتخصص آلرژی/ایمونولوژی یا پوست برای omalizumab.
- عدم پاسخ کافی به omalizumab پس از دوره استاندارد — ارجاع برای بررسی cyclosporine یا درمانهای نوظهور.
- کهیر کنترلنشده در بارداری یا شیردهی — مشاوره مشترک با متخصص زنان.
پرسشهای پرتکرار
۰۱آیا آنتیهیستامین نسل اول مانند hydroxyzine میتواند خط اول کهیر مزمن باشد؟
۰۲قبل از افزودن omalizumab چه مرحلهای باید طی شود؟
۰۳جایگاه montelukast در کهیر مزمن چیست؟
۰۴کورتیکواستروئید خوراکی چه نقشی در کهیر مزمن دارد؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.