پوکی استخوان
پوکی استخوان (osteoporosis) بیماری اسکلتی است که با کاهش توده استخوان و تخریب ریزمعماری بافت استخوانی، مقاومت مکانیکی استخوان را کم میکند و خطر شکستگیهای شکننده (fragility fracture) بهویژه در مهره، هیپ و مچ دست را بالا میبرد. روند تحلیل استخوان معمولاً بیعلامت پیش میرود تا زمانیکه اولین شکستگی رخ دهد، به همین دلیل تشخیص با dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) و آغاز بهموقع درمان دارویی برای پیشگیری از شکستگیهای بعدی اهمیت دارد. منطق درمان دارویی، مهار بازجذب استخوان (antiresorptive) یا تحریک تشکیل استخوان جدید (anabolic) است تا تراکم استخوان تثبیت یا افزایش یابد و خطر شکستگی کم شود.
کاهش خطر شکستگی و تثبیت یا افزایش تراکم استخوان (BMD)
بیسفسفونات خوراکی (risedronate) همراه با کلسیم و ویتامین D کافی
پیش از شروع بیسفسفونات/denosumab کمبود کلسیم و ویتامین D اصلاح شود؛ قطع denosumab بدون جایگزینی با بیسفسفونات ممنوع (ریسک شکستگی مهرهای ریباند)
شکستگی جدید، درد ران/کشالهران حین درمان طولانیمدت (شک AFF)، علائم هیپوکلسمی، یا ضایعه فک (شک ONJ)
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانه شروع
هدف درمان، کاهش خطر شکستگی و تثبیت یا افزایش تراکم استخوان (BMD) است، نه صرفاً بهبود عدد T-score. پایه هر رژیم درمانی، تأمین کافی کلسیم و ویتامین D از رژیم غذایی و مکمل (calcium carbonate و cholecalciferol)، ورزش تحملوزن، پیشگیری از سقوط و ترک دخانیات/الکل است که مستقل از شروع دارو باید برقرار باشد.
آستانه شروع درمان دارویی اختصاصی استخوان: شکستگی شکننده هیپ یا مهره صرفنظر از T-score؛ T-score کمتر یا مساوی -2.5 در ستون فقرات کمری، گردن فمور یا کل هیپ، پس از رد یا درمان علل ثانویه (پرکاری تیروئید، پرکاری پاراتیروئید، مصرف مزمن گلوکوکورتیکوئید)؛ استئوپنی (T-score بین -1 و -2.5) همراه با خطر شکستگی بالا بر پایه FRAX (خطر دهساله هیپ ≥3% یا خطر شکستگی عمده استئوپروتیک ≥20%)؛ و مصرف مزمن گلوکوکورتیکوئید سیستمیک (glucocorticoid-induced osteoporosis) که بسته به دوز، مدت مصرف و سایر عوامل خطر، آستانه شروع را پایینتر از جمعیت عمومی میبرد.
خط اول دارویی
برای اغلب بیماران (زنان یائسه و مردان بالای 50 سال) با عملکرد کلیوی حفظشده و توانایی رعایت دستور مصرف، بیسفسفونات خوراکی خط اول است. risedronate با دوز شروع 5 mg روزانه، یا 35 mg هفتگی، یا 150 mg ماهانه، خوراکی، ناشتا و با یک لیوان آب ساده (نه شیر یا آبمیوه) تجویز میشود؛ باید حداقل 30 دقیقه پس از مصرف نشسته یا ایستاده ماند و از غذا، نوشیدنی جز آب، کلسیم، آهن یا داروی دیگر تا آن زمان خودداری کرد تا جذب مختل نشود.
برخلاف بسیاری از داروهای مزمن، بیسفسفونات خط اول تیتراسیون افزایشی ندارد؛ دوز ثابت میماند و «تنظیم» درمان با ارزیابی مجدد DXA هر 1 تا 2 سال و بازبینی ادامه یا وقفه درمانی (drug holiday) پس از حدود 5 سال بیسفسفونات خوراکی صورت میگیرد. پیش از شروع، کلسیم سرم و 25(OH)D باید بررسی و در صورت کمبود اصلاح شود.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
تأمین همزمان کلسیم و ویتامین D پایه ترکیبی اجباری هر رژیم دارویی پوکی استخوان است: calcium carbonate همراه با cholecalciferol برای رساندن و نگهداشتن 25(OH)D سرم در محدوده کافی. بدون این پایه، هم پاسخ به بیسفسفونات یا denosumab کمتر است و هم خطر هیپوکلسمی دارویی بیشتر میشود.
تشدید درمان زمانی مطرح است که با وجود پایبندی کامل به بیسفسفونات خوراکی، شکستگی جدید رخ دهد، BMD روند کاهشی داشته باشد، یا عدم تحمل گوارشی/منع مصرف وجود داشته باشد؛ در این حالت گذر به zoledronic acid یا denosumab منطقی است. در خطر شکستگی بسیار بالا (شکستگی مهرهای متعدد، T-score بسیار پایین، یا شکستگی حین درمان آنتیرزورپتیو)، آغاز با عامل آنابولیک مانند teriparatide برای مدتی محدود و سپس تحکیم نتیجه با یک آنتیرزورپتیو، بر ترتیب معکوس ارجحیت دارد؛ zoledronic acid و denosumab نیز بهتنهایی از گزینههای خط اول پذیرفتهشده در همین گروه پرخطرند. ترکیب همزمان دو آنتیرزورپتیو در عمل روتین توصیه نمیشود.
خط دوم و جایگزینها
zoledronic acid بهصورت انفوزیون وریدی یکبار در سال، جایگزین مناسب بیسفسفونات خوراکی در عدم تحمل گوارشی، بیماری فعال مری/رفلاکس، یا عدم پایبندی به دستور مصرف خوراکی است؛ میتواند واکنش فاز حاد گذرا (تب و میالژی چند روز پس از اولین تزریق) ایجاد کند که با مسکن کوتاهمدت کنترل میشود. denosumab (زیرجلدی هر 6 ماه) جایگزین مناسب دیگری است، بهویژه وقتی بیسفسفونات مناسب نیست یا عملکرد کلیوی خفیف تا متوسط کاهشیافته دارد؛ برخلاف بیسفسفوناتها از کلیه دفع نمیشود، اما نیازمند کلسیم کافی و پایش دقیق است. در شکست درمان آنتیرزورپتیو یا ریسک بسیار بالا، عامل آنابولیک (teriparatide) یا raloxifene (SERM، در یائسگی جوانتر با ریسک غالب مهرهای) گزینههای تخصصیتر با نظر متخصص غدد یا روماتولوژیاند. raloxifene در سابقه یا رویداد فعال ترومبوآمبولی وریدی (DVT، PE، ترومبوز ورید شبکیه) منع مصرف مطلق دارد، در ریسک بالای بیماری کرونر قلب بهدلیل افزایش خطر سکته مغزی کشنده با احتیاط زیاد یا اجتناب بهکار میرود، و پیش از بیحرکتی طولانی (جراحی یا سفر) باید موقتاً قطع شود.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| risedronate | 5 mg روزانه یا 35 mg هفتگی یا 150 mg ماهانه، خوراکی | همان دوز بهعنوان دوز نگهدارنده | ناشتا با آب ساده؛ 30 دقیقه بنشیند/بایستد؛ غذا و سایر داروها ممنوع |
| zoledronic acid | 5 mg انفوزیون وریدی، یکبار در سال | تکرار سالانه؛ بازبینی پس از 3 سال | نیازمند کلسیم/ویتامین D کافی و عملکرد کلیوی مناسب پیش از تزریق؛ احتمال واکنش فاز حاد گذرا |
| denosumab | 60 mg زیرجلدی، هر 6 ماه | همان دوز، بدون سقف افزایشی | قطع بدون جایگزینی با بیسفسفونات ممنوع (ریباند مهرهای)؛ در CKD پیشرفته/دیالیز هشدار جعبهسیاه FDA برای هیپوکلسمی (بخش گروههای خاص) |
| teriparatide | 20 mcg زیرجلدی، یکبار در روز (ران یا دیواره شکم) | همان دوز ثابت؛ سقف تجمعی معمول در طول عمر حدود 2 سال | مگر ریسک شکستگی همچنان بسیار بالا باشد؛ پس از قطع تکمیل با آنتیرزورپتیو الزامی |
| raloxifene | 60 mg خوراکی، یکبار در روز | همان دوز بهعنوان دوز نگهدارنده | منع مصرف در سابقه/رویداد فعال VTE؛ احتیاط یا اجتناب در ریسک بالای بیماری کرونر (خطر سکته مغزی کشنده)؛ پیش از بیحرکتی طولانی قطع موقت |
| calcium carbonate | حدود 500 mg کلسیم المنتال در هر وعده، همراه غذا | مجموع کلسیم رژیم و مکمل حدود 1000 تا 1200 mg در روز | دوز بالاتر جذب را کم میکند؛ در وعدههای جداگانه تجویز شود |
| cholecalciferol | دوز نگهدارنده روزانه معادل حدود 800 تا 1000 IU؛ در کمبود آشکار، دوز بارگیری طبق پروتکل تصحیح کمبود | تنظیم بر اساس سطح 25(OH)D سرم | فاصله زمانی با بیسفسفونات خوراکی رعایت شود |
گروههای خاص
نارسایی کلیه: بیسفسفونات خوراکی و وریدی در CrCl زیر حدود 30 تا 35 mL/min عموماً منع مصرف دارند. denosumab از کلیه دفع نمیشود، اما در نارسایی پیشرفته کلیه (eGFR زیر 30)، دیالیز یا CKD-MBD نباید بهسادگی گزینه ترجیحی شمرده شود؛ در این زیرگروه پرخطر تنها با گزینش دقیق بیمار، تصحیح کامل کمبود کلسیم و ویتامین D پیش از اولین تزریق، و پایش مکرر (نه صرفاً فشردهتر) کلسیم سرم پس از تزریق بهکار رود؛ در نبود منع مصرف کلیوی مطلق، بیسفسفونات غالباً بر denosumab ارجحیت دارد یا دستکم با احتیاط بیشتری در برابرش سنجیده میشود.
نارسایی کبد: تنظیم دوز اختصاصی معمول نیست، چون بیسفسفوناتها از کلیه دفع میشوند و denosumab آنتیبادی مونوکلونالی است که از مسیر کبدی متابولیزه نمیشود.
بارداری و شیردهی: بیسفسفوناتها و denosumab بهطور کلی توصیه نمیشوند؛ در صورت نیاز واقعی، ارجاع به فوقتخصص غدد ضروری است. تأمین کلسیم و ویتامین D متناسب با بارداری/شیردهی باید ادامه یابد.
سالمند: بیشترین جمعیت هدف درمان است؛ ارزیابی خطر سقوط، بررسی چندگانگی دارویی (polypharmacy) و پایش دقیقتر عملکرد کلیوی و کلسیم اهمیت دارد. کودک: درمان دارویی اختصاصی روتین نیست و تنها در پوکی استخوان ثانویه یا ارثی (مانند osteogenesis imperfecta)، زیر نظر فوقتخصص غدد یا ارتوپدی اطفال و با پروتکلهای اختصاصی بهکار میرود.
پایش، تداخل و ارجاع
پایش پایه شامل DXA، کلسیم و فسفر سرم، 25(OH)D، عملکرد کلیوی (creatinine/GFR) و در صورت شک، ورکآپ علل ثانویه (TSH، PTH) است. پیش از هر تزریق zoledronic acid یا denosumab، کلسیم سرم و عملکرد کلیوی کنترل شود. DXA پیگیری معمولاً هر 1 تا 2 سال برای سنجش پاسخ درمانی تکرار میشود. پیش از شروع بیسفسفونات یا denosumab، بررسی و درمان مشکلات فعال دندانی توصیه میشود، چون اقدامات تهاجمی دندانی حین درمان با خطر نادر استئونکروز فک (osteonecrosis of the jaw: ONJ) همراه است.
تداخل: کلسیم، آهن، آنتیاسیدها و سایر کاتیونهای دوظرفیتی جذب بیسفسفونات خوراکی را بهشدت کم میکنند و باید با فاصله زمانی کافی مصرف شوند؛ NSAID و گلوکوکورتیکوئید همزمان تحریک گوارشی بیسفسفونات خوراکی را تشدید میکنند؛ آمینوگلیکوزید همزمان با بیسفسفونات وریدی خطر هیپوکلسمی را بالا میبرد.
موارد ارجاع/هشدار:
- درد ران یا کشاله ران با شروع تدریجی حین درمان طولانیمدت بیسفسفونات/denosumab — شک به شکستگی آتیپیک فمور (atypical femoral fracture: AFF)، ارجاع فوری ارتوپدی
- علائم هیپوکلسمی (گزگز اطراف دهان/انگشتان، اسپاسم عضلانی، آریتمی) شدید یا علامتدار — با اورژانس تماس بگیرید
- درد فک، تورم یا استخوان نمایان در دهان — شک به ONJ، ارجاع به جراحی فکوصورت پیش از ادامه درمان
- شکستگی جدید یا افت پیوسته BMD با وجود پایبندی کامل درمانی — ارجاع به فوقتخصص غدد یا روماتولوژی
- نارسایی پیشرفته کلیه یا بیماری زمینهای پیچیده متابولیسم استخوان — مدیریت مشترک با نفرولوژی/غدد
پرسشهای پرتکرار
۰۱چه زمانی صرفاً استئوپنی نیاز به درمان دارویی پیدا میکند؟
۰۲آیا بیسفسفونات خوراکی و denosumab را میتوان همزمان تجویز کرد؟
۰۳قطع denosumab چه خطری دارد؟
۰۴پیش از شروع بیسفسفونات یا denosumab چه بررسیهایی لازم است؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.