عفونت هلیکوباکتر پیلوری

هدف نهایی، ریشه‌کنی (eradication) کامل باکتری است که با تست غیرتهاجمی (ترجیحاً urea breath test/UBT، یا آنتی‌ژن مونوکلونال مدفوع) حداقل ۴ هفته پس از پایان آنتی‌بیوتیک‌ها و ۱ تا ۲ هفته پس از قطع PPI تأیید می‌شود؛ سرولوژی برای تأیید ریشه‌کنی مناسب نیست چون آنتی‌بادی سال‌ها مثبت باقی می‌ماند. درمان دارویی با تست مثبت و هر یک از این شرایط آغاز می‌شود: زخم پپتیک فعال یا سابقه‌دار، لنفوم MALT معده، پس از برداشت آندوسکوپیک سرطان زودرس معده، دیس‌پپسی بررسی‌نشده در راهبرد «تست و درمان» در سنین پایین‌تر و بدون علائم هشدار، مصرف طولانی‌مدت NSAID یا آسپرین، کم‌خونی فقر آهن یا پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایمنی بدون علت دیگر، و سابقه خانوادگی سرطان معده. علائم هشدار (کاهش وزن، خونریزی گوارشی، دیسفاژی، توده لمس‌پذیر) یا سن بالا، پیش از هر تصمیم درمانی نیازمند آندوسکوپی و بیوپسی هدفمند است، نه صرفاً تست غیرتهاجمی.

با توجه به مقاومت بالای کلاریترومایسین در ایران، رژیم ترجیحی خط اول، چهارگانه بیسموت‌دار (bismuth quadruple therapy) به مدت ۱۰ تا ۱۴ روز (ترجیحاً ۱۴ روز) است: PPI با دوز استاندارد تا بالا دو بار در روز (مثلاً omeprazole 20mg هر ۱۲ ساعت) به‌همراه بیسموت (bismuth subsalicylate 262mg — دو قرص یا ۳۰mL — هر ۶ ساعت؛ یا دوز معادل از bismuth subcitrate)، tetracycline 500mg چهار بار در روز و metronidazole 500mg سه تا چهار بار در روز. تیتراسیون به معنای متداول آن (افزایش پلکانی دوز) در این عفونت مطرح نیست؛ نکته کلیدی، تکمیل بدون‌وقفهٔ هر چهار جزء رژیم تا پایان دوره است. در بیمارانی که سابقه مصرف ماکرولید ندارند یا مقاومت موضعی کلاریترومایسین رد شده، سه‌گانه استاندارد (PPI دو بار در روز + amoxicillin 1g دو بار در روز + clarithromycin 500mg دو بار در روز، ۱۴ روز) جایگزین قابل قبول است، هرچند در شرایط اپیدمیولوژیک ایران معمولاً در رتبه بعدی قرار می‌گیرد. دوز بالای PPI اثربخشی ریشه‌کنی را در هر دو رژیم افزایش می‌دهد.

هیچ رژیم تک‌دارویی یا دوگانه‌ای در این عفونت پذیرفته نیست؛ حداقل یک سرکوب‌گر اسید و دو تا سه آنتی‌بیوتیک هم‌زمان لازم است. جایگزین رایج چهارگانه بیسموت‌دار، «درمان همزمان» (concomitant therapy) غیربیسموتی است: PPI + amoxicillin 1g + clarithromycin 500mg + metronidazole 500mg، هر چهار دارو دو بار در روز و از روز اول هم‌زمان، به مدت ۱۰ تا ۱۴ روز؛ این رژیم به‌عنوان جایگزین خط اول نیز پذیرفته شده است. درمان هیبریدی (hybrid) گزینه دیگر است: هفت روز نخست PPI و amoxicillin، سپس هفت روز دوم افزودن clarithromycin و metronidazole به همان پایه. اصل تشدید درمان روشن است: در شکست رژیم اول، هرگز همان ترکیب آنتی‌بیوتیکی تکرار نمی‌شود، زیرا مقاومت اکتسابی (به‌ویژه به کلاریترومایسین و فلوروکینولون‌ها) پس از یک دوره ناموفق به‌سرعت شکل می‌گیرد؛ رژیم بعدی باید دست‌کم یک آنتی‌بیوتیک متفاوت داشته باشد.

در شکست خط اول، دو مسیر اصلی مطرح است. اگر خط اول چهارگانه بیسموت‌دار بوده، سه‌گانه یا چهارگانه بر پایه levofloxacin (PPI + amoxicillin 1g دو بار در روز + levofloxacin 500mg یک بار در روز، ۱۴ روز) خط دوم ترجیحی است. اگر خط اول کلاریترومایسین‌دار یا همزمان بوده، چهارگانه بیسموت‌دار (با tetracycline و metronidazole) گزینه بعدی است. در حساسیت به پنی‌سیلین، amoxicillin از هر رژیمی حذف می‌شود و چهارگانه بیسموت‌دار (که فاقد آن است) اولویت می‌یابد. پس از دو شکست متوالی، ادامه درمان تجربی توصیه نمی‌شود؛ کشت و آنتی‌بیوگرام یا روش‌های تعیین مقاومت مولکولی (در صورت دسترسی) و ارجاع به فوق‌تخصص گوارش برای رژیم نجات (rescue) بر پایه حساسیت آنتی‌بیوتیکی ضروری است. رژیم‌های حاوی ریفابوتین در مراکز تخصصی برای موارد مقاوم چندگانه محفوظ می‌مانند.

در نارسایی کلیه، بیسموت در نارسایی شدید به دلیل خطر تجمع و انسفالوپاتی معمولاً از رژیم حذف می‌شود، tetracycline و metronidazole نیز نیازمند احتیاط یا کاهش دوزند و levofloxacin باید بر اساس CrCl تنظیم شود؛ PPIها نیازی به تنظیم ندارند. در نارسایی کبدی، metronidazole در نارسایی شدید با کاهش دوز و افزایش فاصله مصرف تجویز می‌شود و clarithromycin در نارسایی هم‌زمان کبدی-کلیوی احتیاط بیشتری می‌طلبد. در بارداری و شیردهی، ریشه‌کنی غیرضروری معمولاً تا پس از زایمان به تعویق می‌افتد مگر ضرورت بالینی فوری مانند خونریزی گوارشی فعال؛ tetracycline و levofloxacin منع مطلق دارند، چهارگانه بیسموت‌دار (به دلیل جزء بیسموت و اغلب تتراسایکلین) به‌طور کلی کنترااندیکه است، amoxicillin ایمن‌ترین گزینه است و clarithromycin یا metronidazole فقط با احتیاط و ترجیحاً خارج از سه‌ماهه اول به‌کار می‌روند. در سالمند، پلی‌فارماسی و بیماری زمینه‌ای کلیوی یا کبدی خطر تداخل را بالا می‌برد؛ ترکیب clarithromycin یا levofloxacin با سایر داروهای طولانی‌کننده QT نیازمند بررسی ECG پایه است و خطر کولیت ناشی از Clostridioides difficile در رژیم‌های چندآنتی‌بیوتیکی بیشتر است. در کودک، دوز همه اجزای رژیم بر اساس وزن بدن محاسبه می‌شود، نه دوز بزرگسال؛ رژیم ترجیحی سه‌گانه یا درمان متوالی (sequential) بر پایه PPI و amoxicillin است و بیسموت، tetracycline زیر ۸ سال و levofloxacin جز موارد استثنایی با نظر متخصص کودکان ممنوع‌اند.

پایش شامل تأیید ریشه‌کنی با UBT یا آنتی‌ژن مدفوع، حداقل ۴ هفته پس از پایان آنتی‌بیوتیک و ۱ تا ۲ هفته پس از قطع PPI است. تداخل‌های کلیدی: clarithromycin مهارکننده قوی CYP3A4 است و با استاتین‌های هم‌مسیر (به‌ویژه simvastatin)، وارفارین و داروهای طولانی‌کننده QT تداخل مهم دارد؛ omeprazole و esomeprazole از طریق CYP2C19 می‌توانند اثر ضدپلاکتی clopidogrel را کم کنند و pantoprazole در این بیماران ارجح است؛ metronidazole با الکل واکنش دیسولفیرام‌مانند می‌دهد و اثر وارفارین را تشدید می‌کند؛ tetracycline و levofloxacin هر دو با کاتیون‌های دو/سه‌ظرفیتی (کلسیم، آهن، منیزیم، آنتی‌اسید) کلات تشکیل می‌دهند و جذبشان مختل می‌شود؛ levofloxacin هم‌زمان با کورتیکواستروئید یا در سالمند خطر پارگی تاندون را افزایش می‌دهد.

موارد ارجاع/هشدار: