عفونت ادراری (سیستیت)

هدف درمان، رفع علائم (سوزش ادرار، تکرر، فوریت، درد فوق‌شرمگاهی) ظرف ۴۸ تا ۷۲ ساعت، ریشه‌کنی باکتریوری علامت‌دار و پیشگیری از صعود عفونت به کلیه (پیلونفریت) است. در سیستیت حاد غیرپیچیده زنان غیرباردار با علائم کلاسیک و بدون ترشح یا تحریک واژینال، درمان تجربی بدون کشت ادرار قابل قبول است؛ کشت و آنتی‌بیوگرام در بارداری، عفونت پیچیده یا راجعه، مردان، کودکان و شکست درمان ضروری است. باکتریوری بدون‌علامت — جز در بارداری یا پیش از اقدامات اورولوژیک تهاجمی — درمان نمی‌شود. آستانهٔ شروع درمان دارویی، وجود علائم ادراری موضعی همراه با پیوری یا نیتریت مثبت است؛ با بروز تب، درد پهلو یا علائم سیستمیک باید به پروتکل پیلونفریت تغییر رویکرد داد.

دو گزینهٔ خط اول سیستیت حاد غیرپیچیده: nitrofurantoin مونوهیدرات/ماکروکریستال ۱۰۰ میلی‌گرم خوراکی هر ۱۲ ساعت به‌مدت ۵ روز، و fosfomycin trometamol یک ساکت ۳ گرمی خوراکی تک‌دوز (حل‌شده در آب، با معدهٔ نسبتاً خالی). هر دو مقاومت پایین در اغلب مناطق و آسیب جانبی کم به فلور روده و واژن دارند؛ fosfomycin برای عفونت با E. coli مولد ESBL نیز گزینه‌ای قابل‌اعتماد است. Nitrofurantoin به‌دلیل نفوذ بافتی ضعیف برای شک به پیلونفریت مناسب نیست و در GFR پایین با احتیاط یا اجتناب تجویز شود. Trimethoprim-sulfamethoxazole (۱۶۰/۸۰۰ میلی‌گرم خوراکی هر ۱۲ ساعت، ۳ روز) در گایدلاین‌های بین‌المللی هم‌ردهٔ خط اول است، اما با توجه به مقاومت بالای E. coli بومی، تجویز تجربی آن بدون آنتی‌بیوگرام توصیه نمی‌شود.

در سیستیت ساده، ترکیب دو آنتی‌بیوتیک معمولاً لازم نیست؛ «تشدید درمان» یعنی گذر از رژیم سیستیت به رژیم پیلونفریت یا عفونت پیچیده، با بروز تب، درد پهلو، تهوع/استفراغ یا علائم سیستمیک: در بیمار سرپایی بدون فاکتور خطر مقاومت، ciprofloxacin خوراکی ۵۰۰ میلی‌گرم هر ۱۲ ساعت گزینهٔ رایج تشدیدشده است؛ در شک به مقاومت یا عدم تحمل خوراکی، دوز اولیهٔ ceftriaxone تزریقی و ادامه با آنتی‌بیوتیک خوراکی بر پایهٔ کشت به‌کار می‌رود. در سپسیس با منشأ ادراری، ceftriaxone تزریقی با پوشش تجربی وسیع‌تر تا دریافت جواب کشت ادامه می‌یابد. در عفونت راجعه (۲ اپیزود یا بیشتر در ۶ ماه، یا ۳ اپیزود یا بیشتر در سال)، درمان هر اپیزود حاد با یک راهبرد پیشگیرانه ترکیب می‌شود: پروفیلاکسی مداوم با دوز پایین nitrofurantoin شبانه یا دوز تک پس از مقاربت، در کنار اقدامات غیرآنتی‌بیوتیکی مانند استروژن واژینال در یائسگی.

Fluoroquinolone‌ها (نظیر ciprofloxacin) در سیستیت ساده اثربخش‌اند، اما به‌دلیل مقاومت رو به‌رشد و هشدارهای ایمنی (پارگی تاندون، نوروپاتی محیطی، عوارض CNS، آنوریسم/دیسکسیون آئورت، طولانی‌شدن QT) به خط دوم و موارد پیلونفریت یا عفونت پیچیده محدود می‌شوند. بتالاکتام‌های خوراکی — cephalexin، cefixime و amoxicillin — جایگزین‌اند وقتی nitrofurantoin یا fosfomycin در دسترس نیست، منع مصرف دارد یا در بارداری که fluoroquinolone ممنوع است؛ پاسخ این گروه کمتر از خط اول است و amoxicillin تک‌دارویی فقط با تأیید حساسیت در آنتی‌بیوگرام توجیه دارد، نه به‌صورت تجربی. Ceftriaxone تزریقی یک‌بار در روز جایگزین بیمارانی است که تحمل خوراکی ندارند یا نیاز به شروع سریع پوشش وسیع دارند، به‌ویژه در پیلونفریت سرپایی یا بارداری.

در نارسایی کلیه، nitrofurantoin در GFR زیر ۳۰ ممنوع و در ۳۰ تا ۶۰ با احتیاط تجویز شود؛ fosfomycin تک‌دوز تعدیل نمی‌خواهد ولی در نارسایی شدید احتیاط لازم است؛ دوز ciprofloxacin، cephalexin، cefixime و trimethoprim-sulfamethoxazole متناسب با GFR کاهش یا فاصله‌گذاری شود؛ ceftriaxone به‌دلیل دفع دوگانهٔ کلیوی-صفراوی در نارسایی ایزولهٔ کلیه معمولاً تعدیل نمی‌خواهد. در نارسایی کبد، nitrofurantoin به‌دلیل خطر نادر هپاتوتوکسیسیتی در بیماری کبدی فعال اجتناب شود؛ ceftriaxone در نارسایی هم‌زمان کبد و کلیه با احتیاط و پایش تجویز شود. در بارداری، fluoroquinolone (ciprofloxacin) به‌دلیل خطر آسیب غضروف جنین منع مطلق دارد؛ nitrofurantoin نزدیک ترم (معمولاً از حوالی هفتهٔ ۳۸ تا زایمان) به‌دلیل خطر تئوریک همولیز نوزادی محدود می‌شود؛ cephalexin، cefixime، fosfomycin تک‌دوز و amoxicillin (با تأیید حساسیت) گزینه‌های ایمن‌ترند؛ باکتریوری بدون‌علامت بارداری همیشه درمان می‌شود. در شیردهی این داروها عموماً قابل‌قبول‌اند، جز احتیاط nitrofurantoin در نوزاد با کمبود G6PD. در سالمند، عملکرد کلیوی پیش از nitrofurantoin یا fluoroquinolone بررسی و خطر پارگی تاندون و عوارض CNS، به‌ویژه با کورتیکواستروئید، در نظر گرفته شود. در کودکان، عفونت ادراری تب‌دار شیرخوار مانند پیلونفریت درمان و برای رفلاکس وزیکویورترال ارزیابی می‌شود؛ cefixime و cephalexin گزینهٔ خوراکی رایج‌اند، ceftriaxone برای فرم تب‌دار یا عدم تحمل خوراکی به‌کار می‌رود و ciprofloxacin در موارد محدود با سنجش خطر-فایده تجویز می‌شود؛ دوز کودکان بر پایهٔ وزن محاسبه می‌شود.

پاسخ درمانی ظرف ۴۸ تا ۷۲ ساعت ارزیابی شود؛ عدم بهبود نشانهٔ نیاز به کشت ادرار و بازبینی پوشش آنتی‌بیوتیکی است. در سیستیت ساده کشت کنترل لازم نیست؛ در بارداری، کشت پیگیری دوره‌ای تا پایان بارداری توصیه می‌شود. با مصرف طولانی nitrofurantoin پروفیلاکتیک، پایش دوره‌ای کبد و ریه به‌دلیل خطر نادر آسیب ریوی مطرح است. تداخل‌های مهم: nitrofurantoin با آنتی‌اسید منیزیم‌دار و probenecid (کاهش اثر ادراری، افزایش سطح سرمی)؛ ciprofloxacin باید حداقل ۲ ساعت پیش یا ۶ ساعت پس از کاتیون‌های دو/سه‌ظرفیتی (کلسیم، آهن، منیزیم، لبنیات، آنتی‌اسید) مصرف شود و با warfarin و theophylline برهم‌کنش دارد؛ cephalexin، cefixime و ceftriaxone در حساسیت شدید به پنی‌سیلین با احتیاط تجویز شوند؛ ceftriaxone با محلول کلسیم‌دار، به‌ویژه در نوزاد، هم‌زمان نشود.

موارد ارجاع و هشدار:

در کنار درمان دارویی، اقدامات خانگی در عفونت کلیه هم به کنترل علائم کمک می‌کند — به شرط آنکه جای آنتی‌بیوتیک تجویزشده را نگیرد.