سردرد تنشی
سردرد تنشی (Tension-type Headache) شایعترین نوع سردرد اولیه است و با درد دوطرفه، فشارنده یا سفتکننده (غیرضرباندار) با شدت خفیف تا متوسط مشخص میشود که با فعالیت روزمره تشدید نمیشود. تمایز اصلی از میگرن، نبود تهوع یا استفراغ برجسته است؛ همراهی با فوتوفوبی یا فونوفوبی (نه هر دو همزمان) ممکن است دیده شود. منطق درمان دارویی بر دو محور استوار است: کنترل حملهٔ حاد با آنالژزیکهای ساده و پرهیز از مصرف مکرر آنها، و در صورت تبدیل به سردرد مزمن یا اپیزودیک پرتکرار، آغاز پیشگیری دارویی برای کاهش فراوانی و شدت حملات.
کنترل حملهٔ حاد با آنالژزیک ساده و کاهش ≥۵۰٪ فراوانی/شدت حملات در فرم مزمن یا پرتکرار با پیشگیری دارویی
حاد: ibuprofen یا naproxen (یا acetaminophen)؛ پیشگیری در فرم مزمن: amitriptyline با تیتراسیون تدریجی
محدود کردن آنالژزیک حاد به کمتر از ۱۰-۱۵ روز در ماه برای پیشگیری از MOH؛ احتیاط با TCA در بیماری قلبی-عروقی، گلوکوم و سالمند
سردرد رعدآسا یا همراه با علائم عصبی کانونی/تب/سفتی گردن، تغییر الگو پس از ۵۰ سالگی، یا عدم پاسخ به دو دورهٔ کامل پیشگیری دارویی
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانهٔ شروع
در فرم اپیزودیک نادر (کمتر از یک روز در ماه) هدف صرفاً کنترل علامتی حملهٔ حاد است و نیازی به پروفیلاکسی نیست. در فرم اپیزودیک پرتکرار (تقریباً ۱۰ تا ۱۴ روز در ماه) یا سردرد تنشی مزمن (≥۱۵ روز در ماه به مدت بیش از سه ماه، معادل ≥۱۸۰ روز در سال طبق معیار ICHD-3)، شروع درمان پیشگیرانه توصیه میشود؛ بهویژه اگر حملات پاسخ ناکافی به آنالژزیک ساده دهند، عملکرد یا کیفیت زندگی را مختل کنند، یا خطر سردرد ناشی از مصرف بیشازحد دارو (medication-overuse headache – MOH) مطرح باشد. هدف درمانی واقعبینانه، کاهش فراوانی حملات (معمولاً ≥۵۰٪) و شدت آنهاست، نه حذف کامل سردرد. آستانهٔ مهم دیگر این است که مصرف آنالژزیک حاد باید به کمتر از ۱۰ تا ۱۵ روز در ماه (بسته به نوع دارو) محدود بماند تا خطر MOH و سردرد ثانویه به آن کاهش یابد.
خط اول دارویی
برای حملهٔ حاد، خط اول یک NSAID یا acetaminophen بهصورت تکدوز در ابتدای حمله است. ibuprofen با دوز شروع ۴۰۰ میلیگرم (قابل افزایش تا ۶۰۰-۸۰۰ میلیگرم در حملات شدیدتر) و naproxen با دوز ۳۷۵ تا ۵۵۰ میلیگرم، از مؤثرترین NSAIDها در این اندیکاسیوناند و در کارآزماییها برتر از acetaminophen و آسپرین گزارش شدهاند. acetaminophen با دوز ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلیگرم گزینهٔ جایگزین مناسب است، بهویژه در مواردی که NSAID منع مصرف دارد (بیماری گوارشی فعال، نارسایی کلیه، سالمند پرخطر، بارداری). در پاسخ ناکافی، دوز حملهٔ بعد را میتوان تا سقف توصیهشده افزایش داد؛ تکرار دوز در همان حمله معمولاً سودی ندارد. پرهیز از اپیوئیدها و ترکیبات حاوی بوتالبیتال یا کدئین در سردرد تنشی، بهدلیل خطر وابستگی و MOH، توصیهٔ ثابت راهنماهای بالینی معتبر است.
برای پیشگیری سردرد تنشی مزمن، خط اول دارویی amitriptyline است: شروع با دوز پایین و تیتراسیون تدریجی هفتگی تا دوز نگهدارندهٔ مؤثر.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
ترکیب NSAID یا acetaminophen با caffeine (حدود ۶۵ تا ۲۰۰ میلیگرم) اثربخشی تسکینی را افزایش میدهد و در برخی کارآزماییها برتر از تکدارو بوده است، اما بهدلیل خطر بیشتر MOH باید محدود به مصرف نامنظم و کمتکرار (کمتر از ۹ روز در ماه برای ترکیبات کافئیندار) بماند. ترکیب همزمان NSAID و acetaminophen در حملات مقاوم به تکدارو منطقی است، هرچند شواهد آن در سردرد تنشی محدودتر از میگرن است. برای تشدید درمان از حاد به پیشگیرانه، نخستین گام افزودن amitriptyline با دوز شروع پایین و تیتراسیون تدریجی هفتگی است. در پاسخ جزئی، افزودن یک برنامهٔ غیردارویی (آموزش آرامسازی، بیوفیدبک EMG، درمان شناختی-رفتاری) به amitriptyline توصیه میشود؛ اثربخشی ترکیبی از هر روش بهتنهایی بیشتر است. در عدم پاسخ کافی به دوز حداکثر قابلتحمل amitriptyline پس از حداقل ۶ تا ۸ هفته، پلهٔ بعدی جایگزینی یا افزودن یک TCA/آنتیدپرسان دیگر است.
خط دوم و جایگزینها
در عدم تحمل amitriptyline (خوابآلودگی، خشکی دهان، افزایش وزن، اثرات آنتیکولینرژیک) یا منع مصرف آن (گلوکوم زاویه بسته، هیپرتروفی پروستات علامتدار، آریتمی یا QT طولانی، بیماری قلبی-عروقی فعال)، nortriptyline بهعنوان جایگزین همان خانوادهٔ دارویی با اثرات آنتیکولینرژیک و آرامبخشی کمتر ارجح است. گزینههای خط دوم دیگر شامل mirtazapine و venlafaxineاند که در بیماران بدون پاسخ یا با عدمتحمل TCA بهکار میروند؛ mirtazapine بهویژه در بیماران با اختلال خواب یا افسردگی همراه ارزش افزودهٔ بالینی دارد. مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین (SSRI) شواهد ضعیفتری در سردرد تنشی نسبت به میگرن یا افسردگی دارند و خط اول محسوب نمیشوند. شلکنندههای عضلانی و تزریق بوتولینوم توکسین، برخلاف میگرن مزمن، شواهد کافی برای توصیهٔ روتین در سردرد تنشی ندارند.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| ibuprofen | ۴۰۰ میلیگرم در شروع حمله | تا ۶۰۰-۸۰۰ میلیگرم هر دوز؛ سقف روزانه طبق بروشور دارو | با غذا؛ مصرف حاد محدود به کمتر از ۱۵ روز در ماه |
| naproxen | ۳۷۵-۵۵۰ میلیگرم | تا ۵۵۰ میلیگرم هر ۱۲ ساعت در صورت نیاز | نیمهعمر طولانیتر؛ احتیاط در بیماری گوارشی/کلیوی |
| acetaminophen | ۵۰۰-۱۰۰۰ میلیگرم | سقف روزانه بر اساس سن، وزن و عملکرد کبد | ارجح در منع مصرف NSAID و در بارداری |
| amitriptyline | ۱۰-۲۵ میلیگرم شب هنگام | معمولاً ۳۰-۷۵ میلیگرم؛ گاه تا سقف قابلتحمل بالاتر | تیتراسیون هفتگی؛ پاسخ کامل پس از ۶-۸ هفته |
| nortriptyline | ۱۰-۲۵ میلیگرم شب هنگام | تا حدود ۷۵ میلیگرم | جایگزین amitriptyline با تحمل بهتر |
گروههای خاص
- نارسایی کلیه: NSAIDها (ibuprofen، naproxen) در کاهش GFR باید با احتیاط، کاهش دوز یا افزایش فاصلهٔ مصرف تجویز شوند و در نارسایی پیشرفته اجتناب ارجح است؛ acetaminophen ایمنتر باقی میماند.
- نارسایی کبد: acetaminophen نیازمند کاهش سقف دوز روزانه و افزایش فاصلهٔ مصرف است؛ amitriptyline و nortriptyline در نارسایی شدید کبدی باید با احتیاط، دوز پایینتر و پایش بالینی بهکار روند.
- بارداری و شیردهی: acetaminophen داروی ارجح در تمام سهماهههاست. NSAIDها در سهماههٔ سوم بهدلیل خطر بستن زودرس داکتوس آرتریوزوس و کاهش مایع آمنیوتیک ممنوعاند و در سهماههٔ اول و دوم فقط کوتاهمدت و با احتیاط قابل استفادهاند. amitriptyline در بارداری تنها در صورت نیاز واقعی و پس از ارزیابی خطر-فایده تجویز میشود؛ در شیردهی nortriptyline بهدلیل غلظت کمتر در شیر مادر بر amitriptyline ارجحیت نسبی دارد.
- سالمند: شروع TCA با کمترین دوز ممکن و تیتراسیون آهستهتر، بهدلیل خطر افت فشار وضعیتی، آریتمی و عوارض آنتیکولینرژیک (افت شناختی، احتباس ادرار)؛ nortriptyline بهدلیل عوارض کمتر بر amitriptyline ارجحیت دارد. مصرف مزمن NSAID در سالمند با خطر گوارشی و کلیوی بالاتری همراه است.
- کودک و نوجوان: acetaminophen و ibuprofen با دوز بر پایهٔ وزن، خط اول درمان حاد در این گروه سنیاند؛ TCA برای پیشگیری شواهد محدودتری دارد و ترجیحاً با مشورت فوقتخصصی تجویز میشود.
پایش، تداخل و ارجاع
پایش بالینی شامل ثبت تقویم سردرد (فراوانی، شدت، تعداد روزهای مصرف آنالژزیک) در هر ویزیت است تا MOH زودهنگام شناسایی شود. در مصرف طولانیمدت NSAID، پایش دورهٔ عملکرد کلیه (creatinine/GFR) توصیه میشود، بهویژه در سالمند، دیابتی یا مصرف همزمان با سایر داروهای نفروتوکسیک. در شروع و تیتراسیون TCA، ثبت فشار خون و در بیماران با ریسک قلبی-عروقی یا دوز بالاتر، ثبت ECG پایه برای بررسی QTc توصیه میشود. تداخلهای مهم: NSAID با ضدانعقادها و ضدپلاکتها (افزایش خطر خونریزی)، با ACEI/ARB و دیورتیکها (کاهش اثر ضدفشارخون و خطر آسیب کلیوی)، و با lithium (افزایش سطح خونی لیتیوم)؛ amitriptyline و nortriptyline با مهارکنندههای مونوآمیناکسیداز (MAOI) منع مطلق همزمانی دارند، با سایر داروهای سروتونرژیک خطر سندرم سروتونین را افزایش میدهند، و با داروهای طولانیکنندهٔ QT باید با احتیاط ترکیب شوند. مصرف همزمان چند آنالژزیک حاد در بیش از ۱۰ روز در ماه باید فعالانه از بیمار پرسیده و اصلاح شود.
موارد ارجاع/هشدار:
- سردرد با شروع رعدآسا (thunderclap)، تب، سفتی گردن، علائم عصبی کانونی یا تغییر سطح هوشیاری — با اورژانس تماس بگیرید.
- تغییر الگوی سردرد در سن بالای ۵۰ سال، یا سردرد جدید در بیمار مبتلا به سرطان، نقص ایمنی یا بارداری.
- عدم پاسخ به دو دورهٔ کامل پیشگیری دارویی (هرکدام حداقل ۶-۸ هفته در دوز مؤثر) — ارجاع به فوقتخصص سردرد یا نورولوژی.
- شواهد سردرد ناشی از مصرف بیشازحد دارو (MOH) جهت برنامهریزی قطع دارو تحت نظر پزشک.
- سردرد همراه با علائم روانپزشکی قابلتوجه (افسردگی شدید، افکار خودکشی) — ارجاع همزمان به روانپزشکی.
پرسشهای پرتکرار
۰۱چه زمانی درمان پیشگیرانهٔ دارویی در سردرد تنشی شروع میشود؟
۰۲چرا مصرف آنالژزیک حاد در سردرد تنشی باید محدود شود؟
۰۳پاسخ به amitriptyline در پیشگیری سردرد تنشی مزمن چه زمانی ارزیابی میشود؟
۰۴در عدم تحمل amitriptyline چه جایگزینی مناسبتر است؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.