افسردگی اساسی

هدف نهایی درمان، رسیدن به بهبودی کامل (remission) است نه صرف پاسخ درمانی (response)؛ ابزارهای رایج ارزیابی شدت شامل PHQ-9 و HAM-D است و remission معمولاً با نمره PHQ-9 زیر ۵ تعریف می‌شود. آستانه شروع درمان دارویی: افسردگی متوسط تا شدید بر پایه معیارهای DSM-5، اختلال عملکردی قابل توجه، سابقه عود مکرر، ویژگی‌های ملانکولیک یا سایکوتیک، و افکار خودکشی. در افسردگی خفیف، خط اول روان‌درمانی (مانند CBT) است و دارو تنها در صورت عدم دسترسی به روان‌درمانی، ترجیح فرد یا پاسخ ناکافی به روان‌درمانی افزوده می‌شود. فاز حاد درمان ۶ تا ۱۲ هفته، فاز تداوم ۴ تا ۹ ماه پس از remission، و فاز نگهدارنده در افسردگی عودکننده (سه اپیزود یا بیشتر) از یک تا چند سال یا نامحدود است.

SSRI به دلیل نمایه ایمنی و تحمل‌پذیری مطلوب، پیش‌فرض خط اول درمان افسردگی اساسی است؛ در بین SSRIها، sertraline و escitalopram به‌واسطه تداخل کمتر با سیستم CYP450 ترجیح داده می‌شوند. Sertraline با دوز شروع ۵۰ میلی‌گرم روزانه (در بیماران مسن یا مضطرب ۲۵ میلی‌گرم) آغاز و هر ۱ تا ۲ هفته بر اساس پاسخ و تحمل، ۵۰ میلی‌گرم افزایش می‌یابد تا دوز هدف ۵۰ تا ۲۰۰ میلی‌گرم روزانه. Escitalopram با دوز شروع ۱۰ میلی‌گرم روزانه آغاز و در پاسخ ناکافی پس از ۲ تا ۴ هفته به ۲۰ میلی‌گرم افزایش می‌یابد. ارزیابی پاسخ باید پس از ۴ تا ۶ هفته درمان با دوز کافی انجام شود؛ بهبودی کمتر از ۲۰ تا ۲۵ درصد در ۲ تا ۴ هفته اول، پیش‌بینی‌کننده پاسخ ضعیف نهایی است و افزایش دوز یا تعویض دارو را مطرح می‌کند.

در پاسخ جزئی (بهبودی ۲۵ تا ۵۰ درصد) پس از یک دوره کافی از نظر دوز و مدت، نخست بهینه‌سازی دوز تا سقف قابل‌تحمل مطرح می‌شود؛ در ناکافی بودن آن، دو راهبرد اصلی وجود دارد: تعویض دارو یا ترکیب دارویی (augmentation). ترکیب‌های رایج: افزودن bupropion به یک SSRI یا SNRI برای پوشش خستگی، هیپرسومنیا و اختلال عملکرد جنسی ناشی از SSRI، به‌واسطه مکانیسم مکمل مهار بازجذب دوپامین-نوراپی‌نفرین؛ افزودن mirtazapine به SSRI یا venlafaxine برای بی‌خوابی، بی‌اشتهایی و تقویت اثر ضدافسردگی از طریق مکانیسم متفاوت (آنتاگونیسم گیرنده 5-HT2 و 5-HT3 و آلفا-۲). ترکیب venlafaxine با mirtazapine در افسردگی مقاوم به درمان شواهد اثربخشی دارد و باید تحت نظر روان‌پزشک و با توجه به خطر سندرم سروتونین انجام شود؛ venlafaxine معمولاً تا دوز مؤثر (حدود ۲۲۵ میلی‌گرم روزانه) تیتره و mirtazapine با دوز ۱۵ تا ۴۵ میلی‌گرم افزوده می‌شود. سایر راهبردهای تشدید درمان (افزودن آنتی‌سایکوتیک آتیپیک دوز پایین یا لیتیوم) در حیطه ارجاع تخصصی است. تعویض درون‌گروهی (مثلاً sertraline به escitalopram) در عدم تحمل، و تعویض برون‌گروهی (SSRI به SNRI مانند venlafaxine) در عدم پاسخ کامل، ترجیح دارد.

Venlafaxine (SNRI) در عدم پاسخ یا عدم تحمل SSRI، به‌ویژه با غلبه خستگی و علائم جسمی-دردناک، گزینه جایگزین است؛ دوز شروع ۳۷.۵ تا ۷۵ میلی‌گرم روزانه (فرم XR) با تیتراسیون تا ۱۵۰ تا ۲۲۵ میلی‌گرم روزانه؛ در دوزهای بالاتر پایش فشار خون ضروری است. Bupropion برای بیمارانی با غلبه خستگی، هیپرسومنیا، نگرانی از اختلال عملکرد جنسی یا تمایل به ترک همزمان سیگار مناسب است؛ در صرع، اختلالات خوردن (بی‌اشتهایی یا پرخوری عصبی) و قطع ناگهانی الکل یا بنزودیازپین منع مصرف دارد. Mirtazapine برای بیماران با بی‌خوابی، بی‌اشتهایی و کاهش وزن قابل‌توجه به دلیل اثر آرام‌بخش و اشتهاآور جایگاه ویژه دارد و شب هنگام تجویز می‌شود. Fluoxetine با نیمه‌عمر طولانی، انتخابی مناسب برای بیمارانی با نگرانی از قطع ناگهانی دارو یا پایبندی نامنظم به درمان است، اما نمایه فعال‌کننده (activating) آن در بیماران مضطرب یا آژیته باید مدنظر باشد. Citalopram جایگزین SSRI دیگر است اما به دلیل طولانی‌شدن وابسته به دوز فاصله QT، دوز آن محدود می‌شود.

نارسایی کلیه: در GFR پایین، تنظیم دوز sertraline و escitalopram لازم نیست اما با احتیاط تجویز می‌شوند؛ venlafaxine در نارسایی خفیف تا متوسط کلیه (CrCl ۳۰ تا ۸۹ mL/min) نیازمند کاهش دوز ۲۵ تا ۵۰ درصد است؛ در نارسایی شدید کلیه (CrCl زیر ۳۰) یا دیالیز، کاهش دوز باید حداقل ۵۰ درصد باشد (فردی‌سازی بر اساس کلیرانس). نارسایی کبد: دوز sertraline، escitalopram و mirtazapine باید کاهش یابد؛ citalopram در نارسایی کبدی به حداکثر ۲۰ میلی‌گرم روزانه محدود می‌شود؛ bupropion به دلیل خطر تشنج در نارسایی شدید کبدی با احتیاط فراوان و دوز پایین‌تر تجویز می‌شود. بارداری و شیردهی: sertraline به‌واسطه حجم بیشتر داده‌های ایمنی و انتقال کم به شیر مادر، ترجیح اول در بارداری و شیردهی است؛ escitalopram و citalopram گزینه‌های قابل‌قبول جایگزین‌اند؛ ادامه یا قطع درمان باید با موازنه خطر افسردگی کنترل‌نشده در برابر خطرات دارویی و با مشاوره مشترک روان‌پزشکی-زنان تعیین شود؛ مصرف SSRI نزدیک زایمان می‌تواند با سندرم گذرای سازگاری نوزادی همراه باشد. سالمند: اصل «شروع کم، افزایش آهسته» رعایت شود؛ خطر هایپوناترمی (SIADH) با SSRI/SNRI در سالمند به‌ویژه همراه دیورتیک پایش شود؛ سقف دوز citalopram و escitalopram در سالمند به دلیل خطر QT کاهش می‌یابد. کودک و نوجوان: fluoxetine بیشترین شواهد اثربخشی و ایمنی را در افسردگی نوجوانان دارد؛ در تمام سنین زیر ۲۵ سال، هشدار افزایش افکار خودکشی طی هفته‌های اول درمان باید فعالانه پایش شود.

پایش: ارزیابی شدت علائم با ابزارهایی مانند PHQ-9 در ابتدا و هر ۲ تا ۴ هفته طی فاز حاد؛ ارزیابی فعال افکار خودکشی در هر ویزیت، به‌ویژه ۴ تا ۱۲ هفته اول درمان و پس از هر تغییر دوز؛ پایش فشار خون با venlafaxine در دوزهای بالا؛ پایش وزن و پروفایل متابولیک با mirtazapine؛ بررسی سدیم سرم در سالمند مشکوک به هایپوناترمی؛ ECG در تجویز citalopram با دوز بالا یا وجود ریسک‌فاکتور قلبی. تداخل‌های مهم: ترکیب SSRI/SNRI با MAOI به دلیل خطر سندرم سروتونین منع مطلق دارد و نیازمند فاصله شست‌وشویی (حداقل ۲ هفته، و ۵ هفته پس از قطع fluoxetine به دلیل نیمه‌عمر طولانی آن) است؛ سایر عوامل سروتونرژیک پرخطر شامل tramadol، تریپتان‌ها، linezolid و St. John's wort؛ ترکیب SSRI با NSAID یا وارفارین خطر خونریزی گوارشی را افزایش می‌دهد؛ fluoxetine و bupropion مهارکننده قوی CYP2D6 هستند و می‌توانند سطح داروهای متابولیزه‌شونده از این مسیر (مانند tamoxifen) را تغییر دهند؛ citalopram و escitalopram باید با سایر داروهای طولانی‌کننده QT با احتیاط ترکیب شوند.

موارد ارجاع فوری یا تخصصی: