آنژین صدری پایدار
آنژین صدری پایدار شایعترین تظاهر بالینی سندرم کرونری مزمن (chronic coronary syndrome) است و معمولا از عدم تعادل عرضه و تقاضای اکسیژن میوکارد، بهدنبال تنگی ثابت آترواسکلروتیک عروق کرونر، ناشی میشود. دارودرمانی دو هدف موازی دارد: تسکین علامتی (کاهش دفعات و شدت حملات آنژینی) و کاهش خطر رویدادهای قلبی-عروقی آینده (انفارکتوس میوکارد، مرگ). به همین دلیل داروهای ضدآنژین همواره باید همراه با درمانهای اصلاحکنندهٔ پیشآگهی مانند آنتیپلاکت و استاتین تجویز شوند، نه بهجای آنها.
کنترل کامل یا کاهش چشمگیر حملات آنژینی و کاهش خطر رویداد قلبی-عروقی؛ ضربان هدف ۵۵ تا ۶۰ در دقیقه، فشار خون هدف SBP ۱۲۰ تا ۱۲۹ و DBP ۷۰ تا ۷۹ mmHg، و LDL زیر ۵۵ mg/dL
بتابلوکر (metoprolol یا bisoprolol) یا amlodipine بر اساس پروفایل بیمار، همزمان با aspirin و atorvastatin پرتوان
پرهیز از ترکیب بتابلوکر با CCB غیردیهیدروپیریدینی (وراپامیل/دیلتیازم)؛ در درمان سهگانهٔ ضدآنژینی فشار خون نباید به زیر ۱۲۰/۷۰ mmHg برسد؛ رعایت بازهٔ بدون نیترات الزامی است
تداوم علامت با درمان دارویی بهینه، یا هر نشانهٔ آنژین ناپایدار/سندرم کرونری حاد → ارجاع فوری یا آنژیوگرافی
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانهٔ شروع
هدف درمان دو بخش دارد: کنترل علامتی (حذف یا کاهش چشمگیر حملات آنژینی و بهبود ظرفیت فعالیت) و کاهش خطر رویداد قلبی-عروقی از طریق کنترل عوامل خطر. آستانهٔ ضربان قلب هدف در بیماران تحت بتابلوکر معمولا ۵۵ تا ۶۰ ضربه در دقیقه در حالت استراحت است؛ فشار خون هدف طبق ESC 2024، SBP ۱۲۰ تا ۱۲۹ mmHg و DBP ۷۰ تا ۷۹ mmHg است (هدف محافظهکارانهتر در سالمند شکننده)، و هدف LDL برای این گروه پرخطر کمتر از ۵۵ mg/dL همراه با کاهش حداقل ۵۰ درصدی نسبت به مقدار پایه است. دارودرمانی بلافاصله پس از تایید تشخیص سندرم کرونری مزمن -بر پایهٔ شرححال، تست غیرتهاجمی ایسکمی یا آنژیوگرافی- آغاز میشود؛ همهٔ بیماران، صرفنظر از برنامهٔ عروقمندسازی مجدد (revascularization)، نیازمند ترکیبی از داروی ضدآنژین، آنتیپلاکت و استاتیناند.
خط اول دارویی
انتخاب خط اول بین یک بتابلوکر (metoprolol، bisoprolol) و یک مسدودکنندهٔ کانال کلسیمی دیهیدروپیریدینی (amlodipine) است که بر اساس ضربان قلب پایه، فشار خون، عملکرد بطن چپ و بیماریهای زمینهای تعیین میشود: در تاکیکاردی یا پس از انفارکتوس با EF کاهشیافته، بتابلوکر ارجح است؛ در برادیکاردی، اختلال هدایتی یا بیماری انسدادی راه هوایی فعال، amlodipine ارجح است. metoprolol succinate طبق برچسب FDA با دوز شروع ۱۰۰ mg روزانه آغاز میشود (در شکننده/سالمند، شروع برونبرچسب از ۲۵ تا ۵۰ mg رایج است) و طی تیتراسیون هفتگی یا کندتر تا ضربان هدف یا سقف تحملشده ادامه مییابد. bisoprolol با دوز شروع ۲.۵ تا ۵ mg روزانه آغاز و تا سقف قابلتحمل افزایش مییابد. amlodipine با دوز شروع ۵ mg روزانه آغاز و در صورت تحمل، پس از ۱ تا ۲ هفته به ۱۰ mg میرسد. برای رفع حملهٔ حاد، nitroglycerin زیرزبانی در همهٔ بیماران تجویز میشود. همزمان با شروع ضدآنژین، aspirin با دوز پایین و یک استاتین پرتوان (atorvastatin) برای اصلاح پیشآگهی آغاز میگردد.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
اگر با تکدارو در حداکثر دوز قابلتحمل کنترل علامتی ناکافی باشد، افزودن amlodipine به بتابلوکر گام ترجیحی بعدی است؛ این ترکیب همافزا است و برخلاف بتابلوکر با CCB غیردیهیدروپیریدینی، خطر برادیکاردی یا بلوک دهلیزی-بطنی ایجاد نمیکند. در تداوم علائم با ترکیب دوگانه، افزودن isosorbide dinitrate بهعنوان نیترات طولانیاثر سوم توصیه میشود؛ این دارو با دوز ۵ تا ۲۰ mg، دو تا سه بار در روز آغاز و تا ۱۰ تا ۴۰ mg در هر نوبت تیتره میشود، بهشرط رعایت بازهٔ بدون نیترات حداقل ۱۰ تا ۱۴ ساعته برای پیشگیری از تحمل دارویی.
در تداوم علامت با درمان سهگانه یا عدم تحمل آن، افزودن عامل ضدایسکمی جایگزین (ranolazine، ivabradine در ریتم سینوسی با ضربان بالا، یا trimetazidine) مطرح میشود.
خط دوم و جایگزینها
در بیمارانی که بتابلوکر منع مصرف دارد یا تحمل نمیشود (برادیکاردی علامتدار، اختلال هدایتی پیشرفته، نارسایی قلبی جبراننشده، COPD/آسم فعال شدید)، CCB غیردیهیدروپیریدینی در غیاب اختلال قابلتوجه عملکرد سیستولیک بطن چپ جایگزین قابلقبولی است. در فشار خون مرزی یا عدم تحمل تغییر ضربان قلب، ranolazine گزینهٔ ضدایسکمی بدون اثر همودینامیک قابلتوجه است. برای آنتیپلاکت، در عدم تحمل یا حساسیت به aspirin، clopidogrel با دوز ۷۵ mg روزانه جایگزین استاندارد است. اگر isosorbide dinitrate خوراکی بهدلیل سردرد یا افت فشار تحمل نشود، فرم پوستی (transdermal) nitroglycerin با رعایت بازهٔ بدون نیترات جایگزین مناسبی است. در بیماران دیابتی، پرفشار یا با اختلال عملکرد بطن چپ، افزودن ACEI (یا ARB) برای فایدهٔ پیشآگهیِ مستقل توصیه میشود.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| aspirin | ۷۵ تا ۱۰۰ mg روزانه | همان دوز، مادامالعمر | با غذا؛ در خونریزی گوارشی، گاستروپروتکشن مدنظر باشد |
| clopidogrel | ۷۵ mg روزانه | همان دوز | جایگزین aspirin؛ تداخل با مهارکنندههای قوی CYP2C19 |
| atorvastatin | ۴۰ mg روزانه | تا ۸۰ mg روزانه | هدف LDL زیر ۵۵ mg/dL؛ LFT پایه پیش از شروع؛ شکست هدف → ezetimibe سپس PCSK9i |
| metoprolol (succinate) | ۱۰۰ mg روزانه (طبق برچسب FDA)؛ در شکننده/سالمند ۲۵ تا ۵۰ mg برونبرچسب | تا ۴۰۰ mg روزانه بر اساس ضربان هدف | فرم طولانیاثر (ER)؛ تیتراسیون هفتگی؛ قطع ناگهانی ممنوع |
| bisoprolol | ۲.۵ تا ۵ mg روزانه | تا ۱۰ mg روزانه | در نارسایی شدید کلیه احتیاط و کاهش دوز |
| amlodipine | ۵ mg روزانه | ۱۰ mg روزانه | ادم اندام تحتانی وابسته به دوز |
| isosorbide dinitrate | ۵ تا ۲۰ mg، دو تا سه بار در روز | تا ۴۰ mg هر نوبت | بازهٔ بدون نیترات ۱۰ تا ۱۴ ساعته الزامی |
| nitroglycerin (زیرزبانی) | ۰.۳ تا ۰.۴ mg هنگام حمله | تکرار هر ۵ دقیقه تا ۳ دوز در ۱۵ دقیقه | عدم پاسخ پس از ۳ دوز، با اورژانس تماس بگیرید |
گروههای خاص
در نارسایی پیشرفتهٔ کلیه، bisoprolol (دفع کلیوی) نیازمند کاهش دوز است و metoprolol (متابولیسم کبدی) ارجحتر است؛ atorvastatin نیاز به تنظیم دوز کلیوی ندارد. در نارسایی کبدی فعال یا افزایش مداوم ترانسآمینازها، atorvastatin نسبتا منع مصرف دارد و metoprolol با احتیاط و دوز کمتر تجویز میشود. در بارداری، atorvastatin و سایر استاتینها بهدلیل نگرانی تراتوژنیک منع مصرف دارند و پیش از بارداری برنامهریزیشده قطع میشوند؛ در صورت نیاز به بتابلوکر، metoprolol بر atenolol ارجح است؛ aspirin با دوز پایین معمولا بیخطر است اما تصمیم باید فردی و با مشورت متخصص زنان اتخاذ شود. در شیردهی، metoprolol و bisoprolol با پایش نوزاد از نظر برادیکاردی قابلاستفادهاند. در سالمند، شروع با کمترین دوز و تیتراسیون آهستهتر بهدلیل خطر افت فشار وضعیتی و زمینخوردن توصیه میشود. آنژین پایدار ناشی از آترواسکلروز کرونر در کودک تقریبا مطرح نیست؛ درد قفسهٔ سینه در این سن معمولا علت غیرقلبی دارد و موارد نادرِ بیماری کرونر زمینهای باید توسط فوقتخصص قلب کودکان هدایت شود.
پایش، تداخل و ارجاع
پایش شامل ضربان قلب و فشار خون در هر ویزیت و پس از هر تغییر دوز، پروفایل لیپیدی ۴ تا ۱۲ هفته پس از شروع/تغییر دوز استاتین و سپس سالانه، عملکرد کبد پیش از شروع استاتین، و ECG پایه و در تغییر الگوی علائم است. اگر با حداکثر دوز قابلتحمل atorvastatin (تا ۸۰ mg) پس از ۴ تا ۶ هفته به LDL هدف نرسیم، طبق ESC/EAS ابتدا ezetimibe و در صورت عدم پاسخ کافی، مهارکنندهٔ PCSK9 (evolocumab یا alirocumab) افزوده میشود. از تداخلهای مهم: atorvastatin با مهارکنندههای قوی CYP3A4 خطر میوپاتی/رابدومیولیز را بالا میبرد؛ اثر ضدپلاکتی clopidogrel با مهارکنندههای قوی CYP2C19 (بهویژه omeprazole) کاهش مییابد؛ در صورت نیاز به PPI، pantoprazole ارجح است؛ همزمانی هر نیترات با مهارکنندههای PDE5 منع مطلق دارد و افت فشار خون شدید ایجاد میکند.
موارد ارجاع/هشدار:
- تغییر الگوی آنژین به درد استراحت، افزایش شدت یا دفعات، یا بروز در آستانهٔ فعالیتی پایینتر — مشکوک به آنژین ناپایدار یا سندرم کرونری حاد
- درد قفسهٔ سینهٔ طولکشیده همراه با تعریق، تنگینفس یا بیثباتی همودینامیک — با اورژانس تماس بگیرید
- تداوم علامت با درمان دارویی بهینه با وجود حداکثر دوز قابلتحمل — ارجاع برای آنژیوگرافی و ارزیابی عروقمندسازی مجدد
- بروز سنکوپ، تپش قلب نامنظم یا علائم جدید نارسایی قلبی — ارجاع به متخصص قلب
پرسشهای پرتکرار
۰۱تفاوت انتخاب میان بتابلوکر و amlodipine بهعنوان خط اول در آنژین پایدار چیست؟
۰۲چرا رعایت بازهٔ بدون نیترات در isosorbide dinitrate الزامی است؟
۰۳چرا ترکیب بتابلوکر با وراپامیل یا دیلتیازم توصیه نمیشود؟
۰۴چه زمانی بیمار مبتلا به آنژین پایدار باید برای آنژیوگرافی ارجاع شود؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.