یبوست مزمن

هدف، رسیدن به حداقل سه بار دفع خودبه‌خودی کامل (spontaneous bowel movement) در هفته با قوام نرم (Bristol نوع ۳ تا ۴)، کاهش فشار و احساس دفع ناقص، و پیشگیری از عوارض (فشردگی مدفوع/fecal impaction، هموروئید، فیشر مقعدی) است. در بیماران قلبی‌عروقی یا پس از جراحی مقعدی، هدف افزوده پرهیز از فشار زیاد (Valsalva) حین دفع است.

آستانهٔ شروع درمان دارویی: پس از یک دورهٔ کافی (معمولا ۴ تا ۶ هفته) اصلاح رژیم غذایی (افزایش تدریجی فیبر)، مایعات و فعالیت بدنی، در صورت تداوم علائم. اگر علائم هشدار (خون‌ریزی رکتال، کاهش وزن غیرارادی، کم‌خونی فقر آهن، سابقهٔ خانوادگی سرطان کولورکتال یا IBD، شروع یبوست پس از سن پنجاه سالگی بدون غربالگری قبلی، توده قابل‌لمس) وجود داشته باشد، ورک‌آپ تشخیصی (از جمله کولونوسکوپی) باید هم‌زمان یا پیش از تشدید درمان دارویی انجام شود.

polyethylene glycol (PEG 3350) داروی خط اول با قوی‌ترین شواهد (توصیهٔ قوی در راهنمای مشترک AGA/ACG) است. دوز شروع ۱۷ گرم پودر در حدود ۲۴۰ میلی‌لیتر آب، روزانه یک بار؛ اثر معمولا طی ۱ تا ۳ روز ظاهر می‌شود و در صورت پاسخ ناکافی پس از چند روز، دوز تا دو بار در روز قابل افزایش است. PEG نسبت به lactulose تحمل گوارشی بهتری دارد (نفخ و کرامپ کمتر) و برای مصرف طولانی‌مدت مناسب‌تر است.

در صورت عدم دسترسی به PEG یا ترجیح بالینی، lactulose جایگزین اسموتیک خط اول است: دوز شروع ۱۵ تا ۳۰ میلی‌لیتر (۱۰ تا ۲۰ گرم) یک تا دو بار در روز، با تیتراسیون تا حدود ۶۰ میلی‌لیتر در روز بر اساس پاسخ. نفخ و کرامپ شکمی، به دلیل تخمیر باکتریایی کولون، با lactulose شایع‌تر از PEG است.

وقتی مونوتراپی اسموتیک با دوز کافی پاسخ کافی ندهد، افزودن یک ملین محرک (stimulant) به رژیم اسموتیک رایج‌ترین گام ترکیبی است: bisacodyl خوراکی (۵ تا ۱۰ میلی‌گرم شب هنگام) یا به‌صورت متناوب/بر حسب نیاز (on demand) به PEG یا lactulose افزوده می‌شود. این ترکیب (اسموتیک + محرک) برای یبوست مقاوم به مونوتراپی و برای رفع فشردگی خفیف تا متوسط مدفوع کاربرد دارد.

اگر پاسخ به ترکیب PEG یا lactulose با bisacodyl کافی نباشد، افزودن یا جایگزینی با یک ملین اسموتیک نمکی گزینهٔ دیگر است: magnesium hydroxide (شیر منیزی) بر پایهٔ کاربرد بالینی رایج به کار می‌رود، نه شواهد مستقیم راهنمای AGA/ACG (۲۰۲۳) — آنچه این راهنما در این رده بررسی و با توصیهٔ مشروط پیشنهاد کرده، magnesium oxide (اکسید منیزیم؛ دوز مطالعاتی حدود ۱.۵ گرم روزانه) است؛ نمکی متفاوت از magnesium hydroxide، با فرمولاسیون و دوز جداگانه. عملکرد کلیوی پیش از مصرف هر دو نمک باید بررسی شود، به‌ویژه برای مصرف کوتاه‌مدت یا متناوب. ترکیب هم‌زمان دو عامل اسموتیک هم‌خانواده (مثلا PEG با lactulose) معمولا فایدهٔ افزوده کمی دارد و توصیه نمی‌شود؛ ترکیب منطقی، جمع مکانیسم‌های متفاوت (اسموتیک + محرک، یا فیبر + اسموتیک) است.

تشدید درمان (treatment escalation) پس از شکست ترکیب حداقل دو ردهٔ دارویی بدون‌نسخه با دوز و مدت کافی، به‌سمت داروهای اختصاصی خط دوم پیش می‌رود.

در بیمارانی که به عوامل بدون‌نسخه (PEG، lactulose، bisacodyl، magnesium hydroxide، فیبر) پاسخ ندهند، راهنمای مشترک AGA/ACG استفاده از ترشح‌زاهای رودهٔ اختصاصی (secretagogue) و پروکینتیک‌ها را توصیه می‌کند: آگونیست‌های گوانیلات‌سیکلاز-C (linaclotide، plecanatide) و آگونیست 5-HT4 (prucalopride) با توصیهٔ قوی، و فعال‌کنندهٔ کانال کلر (lubiprostone) با توصیهٔ مشروط؛ هر یک با دوز ثابت روزانه طبق برگهٔ اطلاعات دارو. جایگاه این گروه، خط دوم پس از شکست درمان بدون‌نسخه است، نه جایگزین اولیه.

در یبوست ناشی از اپیوئید (opioid-induced constipation) که به ملین‌های معمول (از جمله PEG) پاسخ ندهد، آنتاگونیست‌های محیطی گیرندهٔ مو (PAMORA؛ مانند naloxegol، methylnaltrexone) گزینهٔ اختصاصی هستند. پیش از هر تشدید دارویی، باید یبوست ناشی از دارو (اپیوئید، آنتی‌کولینرژیک، آهن خوراکی، بلوکر کانال کلسیم) و اختلال دفع/دیس‌سینرژی کف لگن (که نیازمند بیوفیدبک است نه ملین بیشتر) در نظر گرفته شود.

نارسایی کلیه: magnesium hydroxide در GFR پایین (به‌ویژه زیر ۳۰ میلی‌لیتر بر دقیقه) به دلیل خطر هیپرمنیزمی، منع مصرف نسبی تا مطلق دارد. PEG نیاز به تنظیم دوز ندارد ولی در نارسایی شدید پایش الکترولیت توصیه می‌شود؛ lactulose و bisacodyl تنظیم خاصی نیاز ندارند.

نارسایی کبد: lactulose به دلیل کاهش جذب آمونیاک روده‌ای، هم درمان یبوست و هم پروفیلاکسی/درمان انسفالوپاتی کبدی است و در این گروه ارجح است؛ PEG و bisacodyl بدون محدودیت خاص قابل استفاده‌اند.

بارداری و شیردهی: PEG و lactulose به دلیل جذب سیستمیک ناچیز، خط اول ایمن در بارداری و شیردهی‌اند. bisacodyl خوراکی برای مصرف کوتاه‌مدت در بارداری قابل‌قبول تلقی می‌شود. magnesium hydroxide در دوز خوراکی معمول یبوست پرخطر نیست، ولی مصرف مزمن و پرتکرار باید محدود شود.

سالمند: خطر دهیدراتاسیون و اختلال الکترولیت با ملین‌های محرک و نمکی بیشتر است؛ PEG با پایش مایعات، گزینهٔ ارجح مصرف طولانی‌مدت است؛ magnesium hydroxide به دلیل کاهش شایع GFR وابسته به سن، احتیاط ویژه می‌طلبد.

کودک: PEG خط اول یبوست عملکردی کودک است؛ دوز نگهدارنده بر اساس وزن تنظیم می‌شود و پروتکل رفع فشردگی مدفوع، در صورت نیاز، باید زیر نظر متخصص اطفال باشد. magnesium hydroxide در شیرخوار و کودک خردسال به دلیل خطر هیپرمنیزمی توصیه نمی‌شود؛ lactulose جایگزین قابل‌قبول این گروه سنی است.

پایش بالینی شامل ارزیابی پاسخ (تعداد و قوام دفع) ۲ تا ۴ هفته پس از هر تغییر دوز است. در مصرف مزمن magnesium hydroxide یا در بیماران پرخطر (نارسایی کلیه، سالمند)، بررسی دوره‌ای الکترولیت و کراتینین توصیه می‌شود. تداخل‌های مهم: قرص روکش‌دار bisacodyl نباید هم‌زمان با شیر، آنتی‌اسید یا PPI مصرف شود (خطر تجزیهٔ زودرس روکش روده‌ای و کرامپ)؛ magnesium hydroxide جذب برخی داروها (تتراسایکلین، فلوروکینولون، دیگوکسین، آهن خوراکی) را کاهش می‌دهد و باید حداقل ۲ ساعت فاصله داده شود؛ PEG و lactulose تداخل دارویی مهم بالینی محدودی دارند.

موارد ارجاع/هشدار: