قارچ پوست و ناخن (درماتوفیتوز و آنکومایکوزیس)
درماتوفیتوز (dermatophytosis)، عفونت قارچی شایع پوست، مو و ناخن است که توسط درماتوفیتها (Trichophyton، Microsporum، Epidermophyton) ایجاد میشود و بسته به محل درگیری تینهآ کورپوریس، کروریس، پدیس، کاپیتیس یا آنکومایکوزیس (Onychomycosis) نامیده میشود. انتخاب درمان موضعی یا سیستمیک به وسعت ضایعه، محل درگیری (پوست در برابر فولیکول مو یا ناخن) و پاسخ به درمان پیشین بستگی دارد. مصرف نابهجای ترکیبات کورتیکواستروئید-ضدقارچ و دورههای ناقص، عامل اصلی افزایش درماتوفیتوز مزمن و مقاوم به درمان در سالهای اخیر است.
پاکسازی کامل بالینی و میکولوژیک ضایعه (KOH و کشت منفی) و پیشگیری از عود و انتقال
ضدقارچ موضعی (clotrimazole یا terbinafine) برای ضایعه محدود پوستی؛ terbinafine خوراکی برای تینهآ کاپیتیس، آنکومایکوزیس یا ضایعه وسیع/مقاوم
پیش از درمان سیستمیک طولانی، تشخیص با KOH/کشت تایید و عملکرد کبد بررسی شود؛ از ترکیبات کورتیکواستروئید-ضدقارچ موضعی بدون نسخه پرهیز شود
عدم پاسخ پس از ۴ تا ۶ هفته درمان صحیح، شک به کریون در تینهآ کاپیتیس، آنکومایکوزیس در بیمار دیابتی، یا بروز علائم هپاتوتوکسیسیتی
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانهٔ شروع
هدف درمان، پاکسازی کامل بالینی و میکولوژیک (KOH و کشت منفی)، رفع علائم و پیشگیری از عود و انتقال است؛ ناخن آلوده اغلب مخزن عود سایر نواحی است. در آنکومایکوزیس هدف، رشد ناخن سالم در پیگیری چندماهه است، نه صرفاً بهبود ظاهری زودهنگام.
آستانه درمان موضعی: ضایعه محدود کورپوریس/کروریس بدون درگیری مو یا ناخن. آستانه درمان سیستمیک: ضایعه وسیع یا چندکانونی، عدم پاسخ به موضعی پس از ۲ تا ۴ هفته، پدیس موکاسینی یا هایپرکراتوتیک، هرگونه درگیری فولیکول مو (کاپیتیس همیشه سیستمیک است)، درگیری ناخن، نقص ایمنی، و درماتوفیتوز عودکننده یا مقاوم.
خط اول دارویی
ضایعه محدود پوستی (کورپوریس/کروریس): ضدقارچ موضعی خط اول است؛ clotrimazole کرم ۱% دو بار در روز به مدت ۲ تا ۴ هفته (تا ۱ هفته پس از رفع بالینی)، یا terbinafine کرم ۱% یک تا دو بار در روز به مدت ۱ تا ۲ هفته. دوز ثابت، بدون تیتراسیون.
تینهآ پدیس یا ضایعه وسیع/مقاوم: terbinafine خوراکی 250 mg روزانه، بدون دوز بارگیری؛ ۲ هفته برای کورپوریس/کروریس، تا ۶ هفته برای پدیس موکاسینی؛ بر itraconazole ترجیح دارد.
تینهآ کاپیتیس (همیشه سیستمیک): terbinafine بر اساس وزن — کمتر از ۲۰ کیلوگرم: 62.5 mg/day؛ ۲۰ تا ۴۰: 125 mg/day؛ بیش از ۴۰: 250 mg/day — به مدت ۴ تا ۶ هفته، خط اول برای Trichophyton؛ یا griseofulvin میکروسایز 20 تا 25 mg/kg/day (تا سقف 1 g/day) به مدت ۶ تا ۸ هفته، ارجح برای Microsporum. در پاسخ ناکافی، تمدید دوره یا افزایش دوز griseofulvin قابل تیتراسیون است.
آنکومایکوزیس: پس از تایید آزمایشگاهی، terbinafine 250 mg/day؛ ۶ هفته ناخن دست، ۱۲ هفته ناخن پا؛ دوز ثابت.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
در آنکومایکوزیس شدید یا با درگیری ماتریکس ناخن، ترکیب terbinafine یا itraconazole با لاک ضدقارچ موضعی و دبریدمان ناخن، نرخ پاکسازی را نسبت به تکدرمانی افزایش میدهد و برای ناخن ضخیم یا درگیری بیش از نیمی از سطح توصیه میشود.
در تینهآ منتشر یا التهابی، افزودن کوتاهمدت کورتیکواستروئید موضعی ضعیف به ضدقارچ میتواند خارش را کاهش دهد؛ فقط چند روز نخست و همیشه همراه ضدقارچ، نه بهجای آن.
تشدید درمان: در پاسخ ناکافی پس از ۴ تا ۶ هفته درمان صحیح، گزینهها شامل تعویض کلاس دارویی (آلیلآمین به آزول یا برعکس)، تمدید مدت، یا در درماتوفیتوز مقاوم اثباتشده، ترکیب همزمان terbinafine با یک آزول (itraconazole یا fluconazole) است که اثربخشی بالاتری نشان داده؛ این رویکرد باید زیر نظر متخصص پوست و با پایش دقیق کبدی انجام شود.
خط دوم و جایگزینها
itraconazole جایگزین اصلی terbinafine است: در کورپوریس/کروریس 100 mg/day به مدت ۲ هفته یا پالس 200 mg یکبار در روز به مدت ۱ هفته (نه دو بار در روز، که ویژهٔ تینهآ پدیس/مانوم و پالس آنکومایکوزیس است)؛ در آنکومایکوزیس ناخن پا، 200 mg/day پیوسته ۱۲ هفته یا پالس ماهانه (200 mg دو بار در روز، ۱ هفته در ماه) ۳ تا ۴ سیکل. جایگاه آن هنگام عدم دسترسی یا عدم تحمل terbinafine، یا در درمان ترکیبی درماتوفیتوز مقاوم است.
fluconazole گزینهٔ خط دوم بعدی است، با رژیم هفتگی 150 تا 300 mg؛ کورپوریس/کروریس ۲ تا ۴ هفته، آنکومایکوزیس تا ۶ ماه (ناخن دست) یا ۱۲ ماه (ناخن پا). کارآیی آن کمتر از terbinafine و itraconazole است؛ برای موارد منعمصرف یا شکست درمان محفوظ.
griseofulvin جایگزین terbinafine برای تینهآ کاپیتیس است، بهویژه با گونه Microsporum؛ در آنکومایکوزیس بهدلیل مدت طولانی و نرخ عود بالاتر جایگاه محدودی دارد.
ketoconazole خوراکی بهدلیل خطر هپاتوتوکسیسیتی شدید توصیه نمیشود؛ فرم موضعی آن (کرم ۲% یا شامپو) جایگزین سایر ضدقارچهای موضعی برای ضایعات محدود، یا ادجوانت شامپو برای کاهش انتقال اسپور در تینهآ کاپیتیس است.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| terbinafine | خوراکی 250 mg/day بزرگسال؛ کودک بر اساس وزن (62.5 تا 250 mg/day)؛ کرم ۱% روزی ۱ تا ۲ بار | کرم: کورپوریس/کروریس ۱ تا ۲ هفته؛ خوراکی: کورپوریس/کروریس وسیع/مقاوم ۲ هفته، پدیس تا ۶ هفته، کاپیتیس ۴ تا ۶ هفته، ناخن دست ۶/پا ۱۲ هفته | دوز ثابت بدون بارگیری؛ LFT پایه در دورههای طولانی |
| itraconazole | کورپوریس/کروریس: 100 mg/day یا پالس 200 mg یکبار/روز ۱ هفته؛ آنکومایکوزیس: پالس 200 mg دو بار/روز ۱ هفته در ماه | کورپوریس/کروریس ۲ هفته؛ ناخن پا پیوسته 200 mg/day تا ۱۲ هفته یا پالس ۳-۴ سیکل | جذب وابسته به اسید معده؛ تداخل CYP3A4 گسترده؛ احتیاط در نارسایی قلبی |
| fluconazole | 150 تا 300 mg یک بار در هفته | کورپوریس/کروریس ۲ تا ۴ هفته؛ ناخن دست تا ۶ ماه/پا تا ۱۲ ماه | خط دوم؛ کارآیی کمتر از terbinafine؛ تنظیم دوز در نارسایی کلیه |
| clotrimazole | کرم موضعی ۱% دو بار در روز | ۲ تا ۴ هفته، تا ۱ هفته پس از پاکسازی | فقط موضعی؛ خط اول ضایعات محدود؛ بدون اثر بر ناخن/مو |
| ketoconazole | کرم ۲% روزی یکبار؛ شامپو ۲%، ۲-۳ بار/هفته | موضعی ۲ تا ۴ هفته | فرم خوراکی به دلیل هپاتوتوکسیسیتی توصیه نمیشود |
| griseofulvin | میکروسایز بزرگسال 500 mg/day؛ کودک 20 تا 25 mg/kg/day | بزرگسال تا 1 g/day مقاوم؛ ۶ تا ۸ هفته کاپیتیس | جذب با غذای چرب بهتر؛ خط اول کاپیتیس گونه Microsporum |
گروههای خاص
نارسایی کلیه: fluconazole عمدتاً کلیوی دفع میشود و نیازمند کاهش دوز متناسب با GFR است؛ سایر داروهای این راهنما عمدتاً کبدی متابولیزه میشوند و تنظیم کلیوی خاص لازم ندارند.
نارسایی کبد: terbinafine، itraconazole، griseofulvin و ketoconazole خوراکی هپاتوتوکسیکاند؛ در بیماری کبدی فعال یا ALT/AST بیش از ۲ تا ۳ برابر نرمال، درمان سیستمیک به تعویق یا به فرم موضعی محدود میشود. LFT پایه پیش از هر دوره سیستمیک طولانی الزامی است.
بارداری و شیردهی: griseofulvin در بارداری منعمصرف مطلق دارد (تراتوژنیک/موتاژنیک)؛ پیشگیری از بارداری تا ۱ ماه پس از قطع در زنان و ۶ ماه در مردان لازم است. itraconazole و fluconazole با دوز بالا نیز ترجیحاً اجتناب میشوند؛ درمان غیرضروری تا پس از زایمان به تعویق میافتد و clotrimazole موضعی گزینهٔ ایمن اول است. در شیردهی نیز موضعی ترجیح دارد؛ در نیاز حتمی به سیستمیک، terbinafine مطلوبتر است.
سالمند: پیش از آزول سیستمیک، عملکرد کبد و تداخلات دارویی چندگانه (استاتین، وارفارین، بنزودیازپین) بررسی میشود؛ دوز مشابه بزرگسال با پایش نزدیکتر.
کودک: griseofulvin و terbinafine بر اساس وزن برای تینهآ کاپیتیس دوز میشوند؛ itraconazole و fluconazole خوراکی کمتر تثبیتشده و عمدتاً off-label است. فرمهای موضعی در تمام سنین بیخطرند.
پایش، تداخل و ارجاع
پایش: LFT پایه پیش از هر درمان سیستمیک طولانی یا در بیمار پرخطر؛ تکرار در صورت علائم هپاتوتوکسیسیتی (خستگی، تهوع، ادرار تیره، ایکتر) یا درمان بیش از ۶ هفته. ارزیابی پاسخ در هفته ۴ تا ۶؛ در آنکومایکوزیس، پیگیری رشد ناخن هر ۳ ماه.
تداخل: itraconazole و ketoconazole مهارکنندهٔ قوی CYP3A4 هستند (استاتین، وارفارین، میدازولام، دیگوکسین، داروهای طولانیکنندهٔ QT)؛ جذب itraconazole به اسیدیتهٔ معده وابسته است. fluconazole مهارکنندهٔ CYP2C9/3A4 است (وارفارین، سولفونیلاوره، فنیتوئین) با خطر طولانیشدن QT. griseofulvin القاکنندهٔ CYP450 است و اثر ضدبارداری خوراکی/وارفارین را کاهش میدهد. terbinafine مهارکنندهٔ خفیف CYP2D6 با تداخل کمتر است.
موارد ارجاع/هشدار:
- عدم پاسخ بالینی یا میکولوژیک پس از ۴ تا ۶ هفته درمان صحیح، یا عود مکرر
- شک به کریون (kerion) یا آبسهٔ التهابی پوست سر در تینهآ کاپیتیس؛ خطر آلوپسی دائمی
- آنکومایکوزیس در بیمار دیابتی یا بیماری عروق محیطی؛ ارزیابی مشترک با پودیاتری/عروق
- بروز علائم هپاتوتوکسیسیتی حین درمان؛ قطع فوری دارو و ارزیابی پزشکی
- بیمار با نقص ایمنی یا درماتوفیتوز منتشر، غیرمعمول یا عمقی (Majocchi granuloma)
- عدم قطعیت تشخیصی یا افتراق با پسوریازیس، اگزما یا لیکن پلان ناخن؛ نیاز به بیوپسی پوست
پرسشهای پرتکرار
۰۱چه زمانی درمان موضعی برای تینهآ کورپوریس یا کروریس کافی نیست و باید داروی خوراکی تجویز شود؟
۰۲چرا تشخیص آنکومایکوزیس باید پیش از شروع درمان خوراکی طولانیمدت با آزمایش تایید شود؟
۰۳چرا ترکیبات کورتیکواستروئید قوی بههمراه ضدقارچ موضعی توصیه نمیشود؟
۰۴چرا فرم خوراکی ketoconazole دیگر برای درماتوفیتوز پوست و ناخن توصیه نمیشود؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.