سندرم روده تحریک‌پذیر

تشخیص بر پایه معیارهای Rome IV است: درد شکمی راجعه حداقل یک روز در هفته طی سه ماه گذشته، با حداقل دو مورد از سه ویژگی — ارتباط با اجابت مزاج، تغییر تناوب مدفوع، یا تغییر قوام/شکل مدفوع — و شروع علائم حداقل شش ماه پیش از تشخیص. زیرگروه غالب (یبوستی/IBS-C، اسهالی/IBS-D، مختلط/IBS-M) بر پایه مقیاس بریستول تعیین می‌شود و انتخاب دارو را هدایت می‌کند. پیش از هر درمان، علائم هشدار رد شوند: کاهش وزن، خونریزی گوارشی، کم‌خونی فقر آهن، شروع بعد از ۵۰ سالگی، توده شکمی، یا سابقه خانوادگی سرطان کولورکتال/IBD/سلیاک؛ وجود هر یک، کولونوسکوپی و بررسی افتراقی را الزامی می‌کند. هدف، کاهش شدت و دفعات درد و نرمال‌سازی الگوی اجابت مزاج است، نه لزوماً رفع کامل علائم در بیماری‌ای با سیر نوسانی. آستانه شروع دارو، ناکافی‌بودن رژیم غذایی منظم، پرهیز از محرک‌ها و فیبر محلول پس از چند هفته است؛ در علائم متوسط تا شدید از ابتدا، درمان زیرگروه‌محور همزمان آغاز می‌شود.

انتخاب خط اول بر پایه زیرگروه و محور علامتی غالب است. برای درد/اسپاسم آنتی‌اسپاسمودیک خط اول است؛ ACG 2021 برای این رده توصیه شرطی علیه اثبات اثر بر علائم global دارد (شواهد کیفیت پایین)، با کاربرد عملی محدود به کنترل درد. در متاآنالیز هشت آنتی‌اسپاسمودیک همین گایدلاین، تنها dicyclomine — با hyoscine، otilonium و pinaverium — اثر معنادار نسبت به دارونما داشت؛ mebeverine معنادار نشد. بر این پایه dicyclomine (شروع 20mg چهار بار در روز طبق لیبل استاندارد، تیتراسیون هفته اول تا 40mg چهار بار در روز) خط اول با شواهد قوی‌تر است؛ عارضه آنتی‌کولینرژیک آن گوشزد شود. mebeverine 135mg سه بار در روز پیش از غذا جایگزین رایج در عدم‌تحمل آنتی‌کولینرژیک یا در سالمند/کودک است؛ ترجیحی دسترسی‌محور، نه شواهدمحور طبق ACG.

در IBS-D، loperamide پرکاربردترین خط اول اسهال/فوریت دفع است: بارگذاری 4mg، سپس 2mg پس از هر مدفوع شل، حداکثر 16mg در روز. داده تجمیعی ACG 2021 برتری معناداری بر دارونما در علائم global نشان نداد — اثرش محدود به تناوب/قوام است — و توصیه شرطی علیه مصرف روتین برای این هدف دارد؛ برای اسهال/فوریت همچنان خط اول است، معمولاً همراه آنتی‌اسپاسمودیک.

در IBS-C، پس از ناکافی‌بودن فیبر محلول، polyethylene glycol (شروع 17g در آب یک بار در روز، تیتراسیون تا مدفوع نرم) رایج‌ترین خط اول است؛ ACG 2021 برای PEG در IBS-C نیز توصیه شرطی علیه دارد (شواهد پایین)، محدود به تناوب/قوام نه درد/نفخ — جایگاه آن در برابر سکرتاگوگ‌ها طبق AGA 2022 در بخش خط دوم آمده.

رویکرد پلکانی است: فیبر/اقدامات غیردارویی، آنتی‌اسپاسمودیک تنها یا همراه داروی زیرگروه‌محور (loperamide در IBS-D، PEG در IBS-C)، نورومدولاتور در تداوم درد/علائم global، سپس خط دوم. ترکیب رایج و مؤثر، آنتی‌اسپاسمودیک با داروی زیرگروه‌محور است — dicyclomine یا mebeverine همراه loperamide در IBS-D، یا همراه PEG در IBS-C — چون هیچ دارو به‌تنهایی هر دو محور را پوشش نمی‌دهد. اگر درد یا علائم global پس از این ترکیب و حداقل ۴ هفته پابرجا بماند، افزودن amitriptyline با دوز پایین توصیه می‌شود: شروع 10mg شب‌ها، افزایش پلکانی هر ۱ تا ۲ هفته تا 10 تا 50mg شب‌ها؛ اثر ضددردی آن مستقل از اثر ضدافسردگی است. اثر آنتی‌کولینرژیک amitriptyline ترانزیت روده را کند می‌کند، پس در الگوی اسهالی/مختلط ارجحیت دارد و در IBS-C با احتیاط بیشتر تیتره می‌شود. در نفخ برجسته یا IBS-D/مختلط مقاوم، افزودن یک دوره rifaximin 550mg سه بار در روز به مدت ۱۴ روز مطرح می‌شود؛ این آنتی‌بیوتیک غیرجذبی روده‌ای، بدون نیاز به تأیید SIBO، مکمل نه جایگزین آنتی‌اسپاسمودیک/نورومدولاتور تجویز می‌شود.

در عدم تحمل dicyclomine یا mebeverine، hyoscine butylbromide جایگزین دیگری در همان رده است. در درد مقاوم با عدم تحمل amitriptyline یا در یبوست غالب، SSRI با بار آنتی‌کولینرژیک کمتر جایگزینی با شواهد ضعیف‌تر است. در IBS-C مقاوم به فیبر و PEG با دوز کافی، گام بعدی ارجاع به فوق‌تخصص گوارش برای سکرتاگوگ‌های روده‌ای نسل جدید است؛ طبق AGA 2022 این خانواده — نه PEG — تنها توصیه با شواهد قوی برای IBS-C است، و توالی این متن (PEG زودتر) بازتاب محدودیت دسترسی/هزینه در ایران است، نه ترجیح گایدلاین. لاکتولوز جایگزین مناسبی برای PEG نیست چون تخمیر کولونی آن نفخ را تشدید می‌کند. در اسهال صفراوی‌منشا، رزین اتصال‌دهنده اسید صفراوی گزینه‌ای قابل‌بررسی است. تکرار دوره rifaximin — تا دو دوره اضافه، هر یک 550mg سه بار در روز، ۱۴ روز، با فاصله حدود ۱۰ هفته — در پاسخ‌دهندگان اولیه با عود بعدی پذیرفته‌شده است. رفتاردرمانی شناختی و هیپنوتراپی روده‌محور، مکمل غیردارویی مؤثر برای علائم global مقاوم‌اند.

در نارسایی کلیه، rifaximin به‌دلیل جذب ناچیز تنظیم نمی‌خواهد؛ PEG عموماً بدون تنظیم است اما در نارسایی شدید پایش الکترولیت با مصرف طولانی توصیه می‌شود؛ loperamide، mebeverine و dicyclomine تنظیم مشخصی ندارند ولی احتیاط در نارسایی شدید معقول است؛ amitriptyline معمولاً بدون تغییر، با پایش دقیق‌تر. در نارسایی کبدی، دوز amitriptyline، dicyclomine و loperamide کاهش یابد (متابولیسم عمدتاً کبدی)؛ rifaximin در نارسایی خفیف تا متوسط تعدیل نمی‌خواهد، در نارسایی شدید (Child-Pugh C) جذبش ممکن است افزایش یابد. در بارداری/شیردهی، PEG ایمن‌ترین گزینه یبوست است؛ loperamide فقط در ضرورت قابل استفاده است؛ سایر داروها فقط با ضرورت روشن تجویز می‌شوند. در سالمند، بار آنتی‌کولینرژیک dicyclomine و hyoscine خطر گیجی/یبوست/احتباس ادراری را بالا می‌برد؛ mebeverine ارجح است و amitriptyline با کمترین دوز و تیتراسیون آهسته آغاز می‌شود. در کودک، dicyclomine زیر شش‌ماهگی به‌دلیل خطر آپنه منع مطلق دارد، mebeverine/amitriptyline تنها با نظر متخصص و بر پایه وزن به‌کار می‌روند، و rifaximin برای IBS کودکان تأیید نشده است.

پایش عمدتاً بالینی است: شدت/دفعات درد و الگوی اجابت مزاج (مقیاس بریستول)، حدود ۴ هفته پس از هر تغییر دارویی و تا ۶ هفته در دوز مؤثر amitriptyline؛ پیش از تیتراسیون آن در سن بالا/بیماری قلبی، ECG پایه برای QT توصیه می‌شود. تداخل‌های کلیدی: loperamide با مهارکننده‌های P-glycoprotein/CYP3A4 (مثل quinidine) در دوز بالا خطر اثرات مرکزی/آریتمی دارد؛ dicyclomine و hyoscine اثر آنتی‌کولینرژیک افزایشی دارند؛ amitriptyline از CYP2D6 متابولیزه می‌شود، با مهارکننده‌های آن (fluoxetine) سطحش بالا می‌رود و با MAOI ممنوع مطلق است؛ rifaximin با مهارکننده‌های P-glycoprotein (cyclosporine) ممکن است جذبش بالا رود؛ mebeverine و PEG تداخل کم‌اهمیتی دارند.

موارد ارجاع/هشدار: