رینیت آلرژیک

طبقه‌بندی رایج (ARIA) علائم را از نظر تداوم به متناوب (کمتر از ۴ روز در هفته یا کمتر از ۴ هفتهٔ پیاپی) و پایدار، و از نظر شدت به خفیف یا متوسط-شدید تقسیم می‌کند. هدف درمان، کنترل کامل یا نزدیک‌به‌کامل علائم بینی و چشمی، رفع اختلال خواب و عملکرد روزانه، و پیشگیری از عوارض همراه (سینوزیت مزمن، اوتیت میانی با افیوژن، تشدید آسم) است. درمان دارویی از همان تشخیص بالینی (شرح‌حال و معاینه؛ در موارد نامشخص یا نامزد ایمونوتراپی همراه با پریک‌تست پوستی یا IgE اختصاصی) و در هر شدتی که اجتناب از آلرژن به‌تنهایی کافی نباشد آغاز می‌شود.

در علائم خفیف متناوب، آنتی‌هیستامین نسل دوم خوراکی—cetirizine (۱۰ میلی‌گرم روزی یک‌بار)، loratadine (۱۰ میلی‌گرم روزی یک‌بار) یا fexofenadine (۱۸۰ میلی‌گرم روزی یک‌بار)—معمولاً کافی است. در علائم پایدار یا با احتقان بینی غالب، کورتیکواستروئید داخل‌بینی (INCS) خط اول ارجح است، زیرا بر تمام دامنه‌های علامتی—احتقان، آبریزش، عطسه، خارش و حتی علائم چشمی—اثر دارد و به‌طور کلی از آنتی‌هیستامین خوراکی مؤثرتر است. Fluticasone propionate با دوز شروع ۲ پاف (هر پاف ۵۰ میکروگرم) در هر سوراخ بینی روزی یک‌بار آغاز می‌شود و پس از کنترل علائم به ۱ پاف در هر سوراخ به‌عنوان دوز نگهدارنده تیتر می‌شود. Mometasone furoate با همین الگو—۲ پاف در هر سوراخ روزی یک‌بار در بزرگسال و کودک بالای ۱۲ سال، ۱ پاف در هر سوراخ در کودک ۲ تا ۱۱ سال—جایگزینی هم‌ارز است. تکنیک صحیح اسپری، با نازل رو به سمت گوش هم‌طرف و نه به سمت سپتوم، برای اثربخشی و کاهش خون‌دماغ ضروری است.

در رینیت پایدار متوسط تا شدید یا پاسخ ناکافی به تک‌درمانی پس از ۲ تا ۴ هفته مصرف منظم با تکنیک صحیح، افزودن آنتی‌هیستامین داخل‌بینی azelastine به کورتیکواستروئید داخل‌بینی، گام بعدی و مؤثرتر از افزایش دوز تک‌دارو است. این ترکیب یا با دو اسپری جداگانه یا با فرآوردهٔ ثابت azelastine-fluticasone propionate (هر پاف حاوی ۱۳۷ میکروگرم azelastine و ۵۰ میکروگرم fluticasone propionate)، ۱ پاف در هر سوراخ بینی دوبار در روز، از ۶ سالگی به بالا قابل استفاده است و شروع اثر سریع‌تر و کنترل کلی بهتری نسبت به هر جزء به‌تنهایی دارد. افزودن آنتی‌هیستامین خوراکی نسل دوم به کورتیکواستروئید داخل‌بینی برای تشدید کنترل علائم بینی توصیه نمی‌شود؛ طبق پارامتر عملی AAAAI/ACAAI (رینیت، ۲۰۲۰) این ترکیب نسبت به تک‌درمانی با کورتیکواستروئید داخل‌بینی فایدهٔ افزودهٔ اثبات‌شده‌ای بر علائم بینی ندارد و جایگزین افزودن azelastine داخل‌بینی نیست. در علائم چشمی بارز یا کهیر مزمن هم‌زمان، آنتی‌هیستامین خوراکی برای همان اندیکاسیون جداگانه—نه به‌قصد تقویت اثر بر رینیت—قابل افزودن است. در احتقان مقاوم، افزودن کوتاه‌مدت (حداکثر ۵ تا ۷ روز) اسپری ضداحتقان موضعی قابل قبول است؛ مصرف طولانی‌تر به رینیت دارویی می‌انجامد، و در فلر شدید، دورهٔ کوتاه کورتیکواستروئید خوراکی گزینهٔ استثنایی و غیرقابل‌تکرار است. پس از کنترل پایدار علائم به مدت ۲ تا ۴ هفته، به‌ویژه در رینیت فصلی محدود به آلرژن مشخص، کاهش تدریجی به کمترین دوز مؤثر منطقی است.

Montelukast دیگر خط اول رینیت آلرژیک محسوب نمی‌شود؛ به‌دنبال هشدار جعبه‌سیاه FDA دربارهٔ خطر عوارض روانی-عصبی (بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، اضطراب، افکار و اقدام خودکشی)، مصرف آن باید به بیمارانی محدود شود که به کورتیکواستروئید داخل‌بینی و آنتی‌هیستامین پاسخ ناکافی داده‌اند یا قادر به تحمل آن‌ها نیستند؛ دوز بزرگسال ۱۰ میلی‌گرم روزی یک‌بار. در بیمار با آسم آلرژیک هم‌زمان، montelukast به‌دلیل پوشش هر دو بیماری ارزش افزوده دارد. ایمونوتراپی اختصاصی آلرژن (زیرجلدی یا زیرزبانی) گزینهٔ بیماری-اصلاح‌کننده برای رینیت پایدار متوسط تا شدید با حساسیت آلرژنی اثبات‌شده است، به‌ویژه در تداوم علائم علی‌رغم درمان ترکیبی بهینه یا خواست کنترل بلندمدت با کاهش نیاز دارویی؛ نیازمند ارجاع به فوق‌تخصص آلرژی-ایمونولوژی است.

نارسایی کلیه: دوز cetirizine متناسب با شدت افت GFR کاهش یابد یا فاصلهٔ تجویز افزایش یابد؛ در هرگونه نارسایی کلیه (خفیف، متوسط یا شدید)، دوز fexofenadine باید به ۶۰ میلی‌گرم یک‌بار در روز کاهش یابد، نه ۱۸۰ میلی‌گرم. نارسایی کبد: متابولیسم loratadine کاهش می‌یابد و افزایش فاصلهٔ دوز در نارسایی متوسط تا شدید معقول است؛ کورتیکواستروئید داخل‌بینی به‌دلیل زیست‌دسترسی سیستمیک ناچیز نیاز به تعدیل کبدی یا کلیوی ندارد. بارداری و شیردهی: کورتیکواستروئید داخل‌بینی (fluticasone، mometasone) به‌دلیل جذب سیستمیک بسیار پایین، ایمن‌ترین انتخاب خط اول است؛ در نیاز به آنتی‌هیستامین خوراکی، loratadine یا cetirizine بر پایهٔ سابقهٔ طولانی‌تر ایمنی ترجیح دارند؛ از فرآورده‌های نسل اول و دکونژستان خوراکی، به‌ویژه در سه‌ماههٔ اول، پرهیز شود؛ montelukast تنها با ارزیابی دقیق فایده-خطر و عمدتاً در آسم هم‌زمان به‌کار می‌رود. سالمند: آنتی‌هیستامین نسل اول به‌علت اثرات آنتی‌کولینرژیک، خواب‌آلودگی، افزایش خطر افتادن و اختلال شناختی کنار گذاشته شود؛ در میان نسل دوم نیز cetirizine خواب‌آلودگی نسبی بیشتری نسبت به loratadine و fexofenadine دارد. کودک: کورتیکواستروئید داخل‌بینی از سن مجاز مندرج در برگهٔ هر فرآورده با پایین‌ترین دوز مؤثر تجویز و در مصرف طولانی‌مدت قد به‌صورت دوره‌ای پایش شود؛ ترکیب azelastine-fluticasone propionate از ۶ سالگی مجاز است.

نیاز روتین به آزمایش وجود ندارد؛ پریک‌تست پوستی یا IgE اختصاصی تنها در تشخیص نامشخص یا نامزدی ایمونوتراپی درخواست می‌شود. پاسخ بالینی ۲ تا ۴ هفته پس از شروع یا تغییر درمان ارزیابی، و در کودک تحت کورتیکواستروئید داخل‌بینی طولانی‌مدت، قد به‌صورت دوره‌ای پایش می‌شود. از نظر تداخل، fexofenadine هم‌زمان با آب‌میوه‌های حاوی مهارکنندهٔ ترانسپورتر روده‌ای (پرتقال، گریپ‌فروت، سیب) مصرف نشود؛ این آب‌میوه‌ها با مهار OATP روده‌ای جذب و اثر بالینی fexofenadine را کاهش می‌دهند. Loratadine که با CYP3A4 و CYP2D6 متابولیزه می‌شود، در حضور مهارکننده‌های قوی CYP3A4 (کتوکونازول، اریترومایسین) ممکن است غلظت پلاسمایی بالاتری بیابد؛ Fexofenadine در مقابل متابولیسم کبدی چشمگیری ندارد و افزایش غلظت پلاسمایی آن با همین دو دارو (تا ۲ تا ۳ برابر) از مهار ترانسپورترهای P-glycoprotein و OATP روده‌ای ناشی می‌شود، نه مهار CYP3A4؛ Cetirizine نیز عمدتاً بدون تغییر از کلیه دفع می‌شود و متابولیسم کبدی محدودی دارد، بنابراین تداخل CYP3A4 معناداری برایش گزارش نشده است. اسپری ضداحتقان موضعی بیش از ۵ تا ۷ روز به رینیت دارویی می‌انجامد.

موارد ارجاع و هشدار: