اختلال اضطراب فراگیر

هدف درمان، کاهش شدت نگرانی و علائم همراه تا رسیدن به پاسخ درمانی یا بهبودی بالینی (کاهش نمره مقیاس GAD-7 به کمتر از ۱۰، ترجیحاً کمتر از ۵ برای بهبودی کامل) و بازگشت عملکرد اجتماعی-شغلی است. آستانه شروع درمان دارویی شامل نمره GAD-7 متوسط تا شدید، اختلال عملکردی واضح، همراهی افسردگی یا سایر اختلالات اضطرابی، عدم پاسخ یا عدم دسترسی به CBT، یا ترجیح آگاهانه بیمار برای دارودرمانی است. پیش از شروع، علل ثانویه اضطراب (پرکاری تیروئید، مصرف کافئین یا محرک‌ها، ترک الکل یا بنزودیازپین، برخی داروها) باید رد شوند و خطر خودکشی ارزیابی شود.

SSRIها و دو SNRI یعنی venlafaxine و duloxetine خط اول درمان‌اند؛ انتخاب بر پایه پروفایل عوارض، تداخلات، بیماری‌های همراه و تجربه قبلی بیمار صورت می‌گیرد. escitalopram معمولاً با دوز ۱۰ mg روزانه شروع و در صورت پاسخ ناکافی پس از ۲ تا ۴ هفته به حداکثر ۲۰ mg روزانه تیتره می‌شود. sertraline با دوز ۲۵ تا ۵۰ mg روزانه (دوز شروع پایین‌تر برای کاهش تحریک اولیه) آغاز و هر ۱ تا ۲ هفته تا حداکثر ۲۰۰ mg روزانه افزایش می‌یابد. venlafaxine به‌صورت فرم رهش‌آهسته با ۳۷.۵ تا ۷۵ mg روزانه شروع و تا سقف ۲۲۵ mg روزانه تیتره می‌شود. duloxetine با ۳۰ تا ۶۰ mg روزانه شروع، دوز هدف معمول ۶۰ mg روزانه و حداکثر ۱۲۰ mg روزانه است. شروع اثر درمانی معمولاً از هفته ۲ تا ۴ آغاز و حداکثر پاسخ تا هفته ۸ تا ۱۲ حاصل می‌شود؛ اصل «شروع کم، افزایش آهسته» به‌ویژه در هفته‌های نخست برای کاهش تحریک گذرا توصیه می‌شود.

در پاسخ ناکافی پس از یک دوره درمانی کامل با دوز کافی (حداقل ۴ تا ۶ هفته)، گام نخست تیتراسیون تا حداکثر دوز قابل‌تحمل است. در پاسخ جزئی، افزودن buspirone به SSRI/SNRI جاری گزینه‌ای رایج برای تشدید درمان است؛ buspirone با اثر مستقیم بر گیرنده 5-HT1A، با مکانیسم SSRI هم‌افزایی نشان می‌دهد. ترکیب کوتاه‌مدت یک بنزودیازپین با SSRI/SNRI در چند هفته ابتدایی درمان، برای پوشش تأخیر اثر ضدافسردگی در اضطراب شدید یا ناتوان‌کننده به‌کار می‌رود، مشروط به قطع تدریجی پس از استقرار اثر داروی اصلی و پرهیز از تجویز طولانی‌مدت. hydroxyzine نیز به‌عنوان کمک‌درمان کوتاه‌مدت برای بی‌خوابی یا تشدید موقعیتی اضطراب، به‌ویژه در بیمار با سابقه سوءمصرف مواد که بنزودیازپین در او کم‌ترجیح است، کاربرد دارد. در عدم پاسخ به ترکیب اول، تعویض کامل به یک SSRI/SNRI دیگر (نه صرفاً افزایش دوز) و بازنگری تشخیصی برای رد اختلالات همراه نادیده‌گرفته‌شده مانند اختلال دوقطبی یا اختلال مصرف مواد ضروری است.

paroxetine گزینه خط اول جایگزین با شواهد قوی است اما به‌دلیل بار آنتی‌کولینرژیک بالاتر، سندرم قطع مشخص (نیمه‌عمر کوتاه) و تداخلات گسترده از مسیر CYP2D6، در سالمند و بیمار پرداروی هم‌زمان کم‌ترجیح‌تر است؛ دوز شروع ۱۰ تا ۲۰ mg روزانه و حداکثر معمول ۵۰ mg روزانه است. buspirone به‌صورت تک‌دارو در اضطراب خفیف تا متوسط بدون افسردگی همراه، یا در عدم تحمل SSRI/SNRI، قابل استفاده است. pregabalin از نظر سطح شواهد، طبق CANMAT/CPA و WFSBP، هم‌ردهٔ SSRI/SNRIهای خط اول است و جایگزینی هم‌سطح آن‌ها محسوب می‌شود، به‌ویژه در عدم تحمل SSRI/SNRI یا اضطراب همراه با درد نوروپاتیک؛ با این‌حال به‌دلیل پتانسیل سوءمصرف و طبقه‌بندی به‌عنوان داروی کنترل‌شده در بسیاری کشورها، معمولاً انتخاب نخست تجویز عمومی نیست. mirtazapine در مقابل، با شواهد محدودتر واقعاً خط دوم است و به‌ویژه در بی‌خوابی و کاهش اشتهای هم‌زمان یا عدم تحمل SSRI/SNRI مطرح می‌شود. بنزودیازپین‌ها صرفاً برای کنترل کوتاه‌مدت علائم شدید یا در انتظار اثر داروی اصلی توصیه می‌شوند، نه درمان نگهدارنده مزمن. در موارد مقاوم به چند خط دارویی، augmentation با دوز پایین یک آنتی‌سایکوتیک آتیپیک تحت‌نظر روان‌پزشک قابل‌بررسی است.

در نارسایی کلیه، sertraline و escitalopram معمولاً نیاز به تعدیل قابل‌توجه ندارند اما در نارسایی شدید با احتیاط و دوز شروع پایین‌تر تجویز می‌شوند؛ venlafaxine و duloxetine در نارسایی متوسط تا شدید کلیوی نیازمند کاهش دوز‌اند و در بیماری کلیوی مرحله انتهایی توصیه نمی‌شوند. در نارسایی کبدی، duloxetine منع مصرف دارد؛ sertraline در نارسایی خفیف با کاهش حدود نیمی از دوز و تیتراسیون آهسته‌تر قابل‌استفاده و در نارسایی متوسط تا شدید کم‌ترجیح است؛ venlafaxine نیز در نارسایی کبدی متوسط نیازمند کاهش حدود نیمی از دوز است. در بارداری، sertraline و escitalopram به‌دلیل داده‌های ایمنی نسبتاً بیشتر ترجیح دارند؛ paroxetine به‌دلیل ارتباط با ناهنجاری قلبی مادرزادی در سه‌ماهه اول بهتر است اجتناب شود و بنزودیازپین‌ها به‌ویژه در سه‌ماهه اول و نزدیک زایمان محدود شوند؛ تصمیم نهایی با سنجش خطر اضطراب درمان‌نشده در برابر خطر دارو و با مشورت روان‌پزشکی اتخاذ می‌شود. در شیردهی، sertraline به‌دلیل کمترین غلظت در شیر مادر ارجح است. در سالمند، اصل «شروع کم، افزایش آهسته» حاکم است؛ paroxetine و hydroxyzine به‌دلیل بار آنتی‌کولینرژیک و بنزودیازپین‌ها به‌دلیل خطر افت، شکستگی و اختلال شناختی محدود می‌شوند؛ فشارخون در مصرف venlafaxine پایش می‌شود. در کودک و نوجوان، شروع دارودرمانی GAD باید زیرنظر روان‌پزشک کودک و نوجوان و با پایش دقیق افکار خودکشی‌آور در هفته‌های نخست انجام شود.

پیش از شروع: بررسی عملکرد تیروئید، شرح‌حال مصرف مواد و کافئین، ارزیابی خطر خودکشی و ثبت نمره پایه GAD-7. پس از شروع: پیگیری بالینی و نمره GAD-7 در هفته‌های ۲، ۴، ۶ و ۸؛ پایش ویژه افکار خودکشی‌آور و تحریک رفتاری در ۴ هفته نخست به‌ویژه زیر ۲۵ سال؛ پایش سدیم سرم در سالمند به‌دلیل خطر هیپوناترمی ناشی از SIADH؛ پایش فشارخون با venlafaxine؛ پایش آنزیم‌های کبدی با duloxetine در صورت علامت‌دار شدن. تداخل‌های مهم شامل ممنوعیت مطلق هم‌زمانی SSRI/SNRI با مهارکننده‌های مونوآمین‌اکسیداز به‌دلیل خطر سندرم سروتونین، احتیاط در ترکیب با سایر داروهای سروتونرژیک مانند tramadol و تریپتان‌ها، افزایش خطر خونریزی گوارشی با NSAID یا وارفارین هم‌زمان با SSRI، و تداخلات گسترده paroxetine و duloxetine از مسیر CYP2D6 و buspirone با مهارکننده‌های قوی CYP3A4 است. موارد ارجاع فوری یا هشدار: