آکنه (جوش صورت)

هدف درمان کاهش تعداد ضایعات التهابی و غیرالتهابی، پیشگیری از اسکار و هیپرپیگمانتاسیون یا اریتم پس از التهاب، و بهبود کیفیت زندگی و عملکرد روانی-اجتماعی بیمار است؛ چون اسکار آکنه برگشت‌ناپذیر است، پیشگیری از آن بر درمان ضایعات فعال اولویت دارد. حتی آکنه خفیف کومدونال آستانه درمان دارویی محسوب می‌شود و نیازی به تعلل یا امتحان اقدامات غیردارویی پیش از آن نیست. شدت بر پایه نوع و شمار ضایعات طبقه‌بندی می‌شود: کومدونال خفیف، پاپولوپوستولار خفیف تا متوسط، و ندولوسیستیک یا کونگلوباتای شدید که ریسک اسکار بالایی دارد و آستانه پایین‌تری برای شروع isotretinoin دارد. پاسخ به درمان موضعی معمولاً از هفته ۶ تا ۸ آشکار می‌شود؛ ارزیابی زودتر از این بازه توصیه نمی‌شود و پاسخ کامل تا هفته ۱۲ طول می‌کشد.

برای اکثر بیماران خط اول یک رتینوئید موضعی است: adapalene ژل یا کرم ۰.۱٪ شبی یک‌بار روی پوست خشک و تمیز. برای کاهش تحریک اولیه ناشی از رتینیزاسیون (قرمزی، پوسته‌ریزی، خشکی)، درمان از شبی یک‌بار یا یک‌شب‌درمیان طی دو هفته اول شروع و سپس در صورت تحمل به مصرف روزانه تیتره می‌شود؛ مرطوب‌کننده فاقد اثر کومدون‌زا و ضدآفتاب روزانه همراهی الزامی دارد. در آکنه التهابی حتی خفیف، benzoyl peroxide با غلظت ۲.۵ تا ۵٪ یک‌بار در روز افزوده و به‌تدریج تا دو بار در روز یا غلظت بالاتر (تا ۱۰٪) تیتره می‌شود؛ کمترین غلظت مؤثر ترجیح دارد چون اثربخشی benzoyl peroxide به غلظت وابسته نیست ولی تحریک‌زایی آن وابسته است. azelaic acid با غلظت ۱۵ تا ۲۰٪ دو بار در روز جایگزین خط اول مناسب برای پوست حساس، آکنه خفیف همراه با هیپرپیگمانتاسیون، یا بیمار باردار است.

محور تشدید درمان افزودن پلکانی عوامل با مکانیسم مکمل است، نه تعویض یک دارو با دیگری. گام اول، ترکیب هم‌زمان رتینوئید موضعی و benzoyl peroxide است که با هدف قرار دادن هم‌زمان هیپرکراتینیزاسیون و بار باکتریایی/التهاب از هر یک به‌تنهایی مؤثرتر است و در آکنه پاپولوپوستولار خفیف تا متوسط ترکیب استاندارد محسوب می‌شود. اگر پاسخ ناکافی بود یا مؤلفه پوسچولار غالب بود، clindamycin موضعی ۱٪ به رژیم افزوده می‌شود.

برای آکنه پاپولوپوستولار متوسط تا شدید یا آکنه تنه که به رژیم موضعی ترکیبی پاسخ نداده، doxycycline خوراکی به همان رژیم موضعی (رتینوئید + benzoyl peroxide) اضافه می‌شود؛ آنتی‌بیوتیک خوراکی همیشه همراه benzoyl peroxide یا رتینوئید موضعی تجویز می‌شود، هرگز به‌تنهایی، و طول دوره به ۳ تا ۴ ماه محدود می‌ماند. در زنان بالغ با الگوی آکنه هورمونی (توزیع فک و اطراف دهان، تشدید پیش از قاعدگی، همراه با هیرسوتیسم یا بی‌نظمی خفیف قاعدگی)، spironolactone یا قرص ضدبارداری ترکیبی (OCP) می‌تواند به‌جای یا همراه آنتی‌بیوتیک خوراکی به رژیم موضعی افزوده شود.

isotretinoin خوراکی در آکنه ندولوسیستیک یا کونگلوباتای شدید، آکنه همراه با اسکار فعال، یا آکنه متوسط مقاوم به یک دوره کامل درمان ترکیبی موضعی و آنتی‌بیوتیک خوراکی (معمولاً پس از ۳ تا ۶ ماه بدون پاسخ کافی یا عود سریع پس از قطع) عملاً خط اول واقعی است نه انتخاب آخر و در بسیاری از بیماران بهبودی طولانی‌مدت ایجاد می‌کند. در زنان بالغ، spironolactone یا OCP ترکیبی جایگزین معتبر آنتی‌بیوتیک خوراکی است، به‌ویژه هنگام عود مکرر یا غلبه مؤلفه هورمونی. در بیمارانی که doxycycline منع مصرف دارد (بارداری، کودک زیر ۸ سال، حساسیت شناخته‌شده)، ماکرولیدهایی مانند azithromycin با شواهد محدودتر و صرفاً در نبود جایگزین بهتر در نظر گرفته می‌شود. azelaic acid نیز جایگزین رتینوئید یا benzoyl peroxide در عدم تحمل موضعی، و گزینه نگهدارنده برای کنترل هیپرپیگمانتاسیون باقیمانده است.

در نارسایی کلیه، doxycycline نیاز به تعدیل دوز ندارد چون عمدتاً از راه صفراوی-مدفوعی دفع و به همین دلیل بر سایر تتراسایکلین‌ها ارجح است؛ spironolactone در نارسایی کلیوی متوسط تا شدید، آنوری یا هایپرکالمی پایه منع مصرف دارد. در نارسایی کبد، isotretinoin به‌دلیل متابولیسم کبدی و ریسک افزایش ترانس‌آمینازها منع نسبی تا مطلق دارد و نیازمند پایش LFT است؛ spironolactone هم در بیماری شدید کبدی با احتیاط مصرف می‌شود. در بارداری، isotretinoin منع مصرف مطلق دارد چون تراتوژن با ریسک بالای نقایص مادرزادی جدی است؛ doxycycline و سایر تتراسایکلین‌ها به‌دلیل اثر بر دندان و استخوان جنین ممنوع‌اند؛ spironolactone هم به‌دلیل اثر ضدآندروژنی روی جنین پسر توصیه نمی‌شود. azelaic acid و benzoyl peroxide در بارداری و شیردهی ایمن تلقی می‌شوند و خط اول ترجیحی این دوره‌اند؛ رتینوئید موضعی هم معمولاً به‌دلیل نگرانی تراتوژنیسیته در بارداری قطع می‌شود. در سالمند، ریسک تداخل دارویی به‌ویژه spironolactone با ACEI یا ARB و کاهش عملکرد کلیوی وابسته به سن اهمیت بیشتری دارد. در کودکان، doxycycline زیر ۸ سال به‌دلیل رنگ‌آمیزی دائمی دندان و اختلال رشد استخوان ممنوع است و adapalene بسته به فرآورده از سنین مشخص تأیید مصرف دارد؛ isotretinoin در کودکان پیش از بلوغ با احتیاط ویژه و فقط در آکنه شدید بسیار نادر به‌کار می‌رود.

پایش isotretinoin شامل آزمایش بارداری پایه و ماهانه در زنان واجد شرایط باروری تا یک ماه پس از قطع دارو، الزام هم‌زمان دو روش مؤثر پیشگیری از بارداری یا پرهیز کامل، و بررسی دوره‌ای LFT و پروفایل چربی ناشتا به‌ویژه تری‌گلیسیرید در ابتدا و طی درمان است. پایش spironolactone عمدتاً بالینی و فشار خون است؛ پایش روتین پتاسیم در زنان جوان سالم بدون بیماری کلیوی یا مصرف هم‌زمان ACEI یا ARB ضرورتی ندارد ولی در سالمند یا بیماری زمینه‌ای کلیوی توصیه می‌شود. برای doxycycline پایش آزمایشگاهی روتین لازم نیست؛ پاسخ بالینی در هفته ۸ تا ۱۲ ارزیابی و مصرف در ۳ تا ۴ ماه بازبینی می‌شود. خطر فوتوسنسیتیویتی/آفتاب‌سوختگی طی مصرف doxycycline قابل‌توجه است؛ استفادهٔ ضدآفتاب طیف‌گسترده و پرهیز از قرارگیری طولانی در معرض نور مستقیم آفتاب طی مصرف توصیه می‌شود، نکته‌ای که در آکنهٔ صورت به‌سبب قرارگیری مستقیم ناحیهٔ درگیر در معرض نور اهمیت عملی بیشتری دارد.

از تداخل‌های مهم: مصرف هم‌زمان isotretinoin و تتراسایکلین‌ها به‌دلیل ریسک پسودوتومور سربری (فشار خوش‌خیم داخل جمجمه) ممنوع است؛ مکمل ویتامین A هم‌زمان با isotretinoin اثر سمی افزایشی دارد؛ doxycycline با کاتیون‌های دو یا سه‌ظرفیتی (کلسیم، آهن، آنتی‌اسید) کلات و کم‌جذب می‌شود و باید فاصله زمانی مصرف رعایت شود؛ doxycycline اثر ضدانعقادی وارفارین را تشدید می‌کند؛ spironolactone با ACEI، ARB، دیورتیک‌های نگه‌دارنده پتاسیم، NSAID و مکمل پتاسیم ریسک هایپرکالمی را بالا می‌برد.

موارد ارجاع یا هشدار: