چربی خون بالا (دیس‌لیپیدمی)

آستانه و هدف درمان بر پایه رده خطر تعیین می‌شود، نه عددی ثابت برای همه. در پیشگیری ثانویه -ASCVD تثبیت‌شده مانند سابقه انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی ایسکمیک یا بیماری عروق محیطی- استاتین پرقدرت صرف‌نظر از LDL-C پایه آغاز می‌شود؛ طبق ACC/AHA (۲۰۲۶) و ESC/EAS، هدف در بیماران بسیار پرخطر LDL-C زیر 55 mg/dL (یا کاهش حداقل 50% از پایه) و non-HDL-C زیر 85 mg/dL است؛ در سایر بیماران ASCVD هدف LDL-C زیر 70 mg/dL و non-HDL-C زیر 100 mg/dL است. در پیشگیری اولیه، LDL-C مساوی یا بالای 190 mg/dL -مطرح‌کننده هیپرکلسترولمی فامیلی- صرف‌نظر از محاسبه خطر نشانه شروع استاتین است. در بزرگسال 40 تا 75 سال بدون ASCVD، خطر 10 ساله با ابزار خطرسنجی (PREVENT یا SCORE2) و عوامل تشدیدکننده -سابقه خانوادگی زودرس، بیماری مزمن کلیه، Lp(a) بالا- سنجیده می‌شود؛ دیابت به‌تنهایی حداقل استاتین متوسط را توجیه می‌کند. هدف پیشگیری اولیه بدون این عوامل، LDL-C زیر 100 mg/dL و non-HDL-C زیر 130 mg/dL است؛ با هیپرکلسترولمی فامیلی یا عامل تشدیدکننده، هدف زیر 70 mg/dL (non-HDL-C زیر 100) است.

استاتین بدون استثنا خط اول درمان دارویی چربی خون بالا در تمام رده‌های خطر است. انتخاب بین atorvastatin و rosuvastatin بیشتر بر پایه تداخل دارویی، عملکرد کلیه و ترجیح بالینی است، نه برتری قطعی یکی بر دیگری. برخلاف داروهای فشار خون، استاتین از ابتدا با شدت متناسب با رده خطر آغاز می‌شود، نه از کمترین دوز: در پیشگیری ثانویه یا LDL-C بسیار بالا، دوز پرقدرت -atorvastatin 40 تا 80 mg یا rosuvastatin 20 mg روزانه- ارجح است؛ در بیشتر پیشگیری اولیه، دوز متوسط -atorvastatin 10 تا 20 mg یا rosuvastatin 5 تا 10 mg روزانه- کافی است. پروفایل چربی 4 تا 12 هفته پس از شروع/تغییر دوز کنترل، و در صورت نرسیدن به هدف، دوز تا سقف قابل‌تحمل تیتره می‌شود. rosuvastatin وابستگی کمتری به CYP3A4 دارد؛ atorvastatin نیازی به تنظیم دوز کلیوی ندارد.

اگر LDL-C با حداکثر دوز قابل‌تحمل استاتین به هدف نرسد، گام بعد افزودن ezetimibe 10 mg روزانه است؛ این ترکیب بدون افزایش خطر میوپاتی، LDL-C را حدود 15 تا 25% بیشتر کاهش می‌دهد. طبق ACC/AHA (۲۰۲۶) و ESC/EAS (۲۰۲۵)، در بیماران بسیار پرخطر -به‌ویژه پس از سندرم حاد کرونری- شروع هم‌زمان استاتین پرقدرت با ezetimibe از ابتدا توصیه می‌شود، نه انتظار برای شکست مونوتراپی. در عدم پاسخ کافی، گام بعد افزودن مهارکننده PCSK9 یا گزینه‌های غیراستاتینی جدیدتر است؛ دیگر لازم نیست ezetimibe پیش از آن امتحان شده باشد. ترکیب استاتین با فیبرات -ترجیحا fenofibrate- در دیس‌لیپیدمی مختلط با تری‌گلیسیرید بالا (مساوی یا بالای 200 mg/dL) و HDL-C پایین، به‌ویژه در دیابت، به‌کار می‌رود؛ هدف آن کنترل تری‌گلیسیرید و پیشگیری از پانکراتیت است، نه لزوما کاهش بیشتر رویداد قلبی‌عروقی، چون کارآزمایی‌ها چنین فایده‌ای را ثابت نکرده‌اند.

در عدم تحمل استاتین -میالژی بدون افزایش قابل‌توجه CK که با قطع دارو برطرف و با تجویز مجدد عود می‌کند- ابتدا کاهش دوز، تعویض استاتین یا مصرف غیرروزانه امتحان می‌شود؛ پس از عدم تحمل واقعی دو استاتین، ezetimibe به‌تنهایی یا همراه داروی غیراستاتینی جدیدتر جایگزین معقول است، هرچند کاهش LDL-C کمتر از استاتین دارد. فیبرات جایگاه اصلی را در هیپرتری‌گلیسیریدمی شدید می‌یابد: در تری‌گلیسیرید 500 mg/dL یا بالاتر -به‌ویژه نزدیک یا بالای 1000 mg/dL با خطر پانکراتیت حاد- fenofibrate خط اول است، نه استاتین. gemfibrozil جایگزین fenofibrate است اما با تداخل دارویی گسترده‌تر و مصرف دو بار در روز پیش از غذا، انتخاب دوم است و هرگز همراه استاتین تجویز نمی‌شود.

نارسایی کلیه: rosuvastatin در نارسایی شدید کلیه (eGFR زیر 30) با شروع 5 mg و حداکثر 10 mg روزانه تجویز می‌شود؛ atorvastatin نیاز به تنظیم کلیوی ندارد. fenofibrate کلیوی دفع می‌شود و در نارسایی متوسط تا شدید نیازمند کاهش دوز یا اجتناب است؛ gemfibrozil کبدی متابولیزه می‌شود و تنظیم کلیوی کمتری نیاز دارد. ezetimibe نیاز به تنظیم کلیوی ندارد. نارسایی کبد: استاتین در بیماری فعال کبدی یا افزایش پایدار ترانس‌آمینازها (بیش از 3 برابر حد بالا) منع مصرف دارد. ezetimibe در نارسایی متوسط تا شدید کبدی (Child-Pugh B/C) توصیه نمی‌شود. هر دو فیبرات در بیماری کبدی فعال اجتناب می‌شوند. بارداری و شیردهی: استاتین، ezetimibe و فیبرات‌ها با برنامه‌ریزی یا تایید بارداری قطع می‌شوند؛ جز مورد استثنایی هیپرکلسترولمی فامیلی هموزیگوت، کنترل دارویی تا پایان بارداری به تعویق می‌افتد. در شیردهی نیز معمولا توصیه نمی‌شوند. سالمند: فایده استاتین در پیشگیری ثانویه پابرجاست؛ در پیشگیری اولیه بیمار بسیار مسن (بالای 75 سال) تصمیم فردی‌شده است، با شواهد محدودتر و خطر بیشتر میوپاتی؛ شروع از دوز پایین‌تر و پایش دقیق‌تر توصیه می‌شود. کودک: استاتین در هیپرکلسترولمی فامیلی کودکان معمولا از سن 8 تا 10 سالگی و زیر نظر فوق‌تخصص لیپید کودکان آغاز می‌شود؛ دوزگذاری اختصاصی سن/وزن دارد و پس از هر تشخیص، غربالگری آبشاری خانواده ضروری است.

پروفایل چربی پایه و آنزیم‌های کبدی پیش از شروع استاتین کنترل می‌شود؛ پایش دوره‌ای روتین LFT پس از شروع دیگر لازم نیست مگر بیمار علامت‌دار شود. CK پایه فقط در بیمار پرخطر میوپاتی اندازه‌گیری می‌شود، نه روتین در همه. پروفایل چربی پیگیری 4 تا 12 هفته پس از شروع یا تغییر دوز و سپس معمولا سالانه انجام می‌شود. تداخل‌های مهم: gemfibrozil با هر استاتینی خطر شدید میوپاتی/رابدومیولیز دارد؛ fenofibrate همراه استاتین نیز خطر میوپاتی را کمی بالا می‌برد؛ مهارکننده‌های قوی CYP3A4 غلظت atorvastatin را به‌شدت بالا می‌برند؛ سیکلوسپورین غلظت rosuvastatin را به‌شدت بالا می‌برد و در مصرف هم‌زمان با سیکلوسپورین، دوز rosuvastatin نباید از 5 mg روزانه بیشتر شود؛ warfarin همراه فیبرات اثر ضدانعقادی را تشدید می‌کند و نیازمند پایش دقیق‌تر INR است.

موارد ارجاع/هشدار: