پنومونی اکتسابی از جامعه (سرپایی)

تشخیص پنومونی اکتسابی از جامعه به علائم عفونت تحتانی تنفسی (تب، سرفه، خلط چرکی، تنگی‌نفس، درد پلورتیک) همراه با ارتشاح جدید در تصویربرداری قفسهٔ سینه (CXR) نیاز دارد. ارزیابی شدت با CURB-65 (گیجی، BUN بالا، تعداد تنفس ≥۳۰، فشار خون پایین، سن ≥۶۵ سال) مسیر سرپایی یا بستری را تعیین می‌کند؛ نمرهٔ صفر یا یک، بدون هیپوکسمی و بی‌ثباتی همودینامیک، درمان سرپایی را توجیه می‌کند. هدف درمان، بهبود بالینی سریع (رفع تب طی ۴۸ تا ۷۲ ساعت)، ریشه‌کنی عفونت با کوتاه‌ترین دورهٔ مؤثر و پیشگیری از نارسایی تنفسی یا بستری است. آستانهٔ شروع، تأیید تشخیص در بیمار سرپایی است؛ درمان تجربی بلافاصله آغاز می‌شود و در بیمار سالم منتظر کشت خلط نمی‌ماند. بیماری زمینه‌ای مشخص یا مصرف آنتی‌بیوتیک اخیر می‌تواند مسیر درمان را از تک‌دارو به ترکیبی تغییر دهد؛ معیار دقیق این تصمیم بین ATS/IDSA و NICE NG138 متفاوت است و در بخش «درمان ترکیبی» شرح داده می‌شود.

در بزرگسال سالم سرپایی بدون بیماری زمینه‌ای یا مصرف آنتی‌بیوتیک اخیر، خط اول amoxicillin است؛ دوز به گایدلاین مرجع بستگی دارد: ATS/IDSA 2019 دوز بالا (۱ گرم هر ۸ ساعت، ۵ روز) را به‌دلیل پنوموکوک کم‌حساس به پنی‌سیلین در آمریکا پیش‌فرض می‌داند؛ NICE NG138 در CAP خفیف تا متوسط همان مدت را با ۵۰۰ میلی‌گرم هر ۸ ساعت کافی می‌داند، با افزایش دوز اختیاری طبق BNF. جایگزین doxycycline پوشش آتیپیک دارد و در حساسیت به پنی‌سیلین مناسب است؛ رژیم آن هم میان دو منبع فرق دارد: ATS/IDSA ۱۰۰ میلی‌گرم هر ۱۲ ساعت (۵ روز)؛ NICE NG138 ۲۰۰ میلی‌گرم روز اول سپس ۱۰۰ میلی‌گرم یک‌بار در روز تا تکمیل ۵ روز. برای پوشش ماکرولیدی، ATS/IDSA فقط با مقاومت ماکرولیدی موضعی زیر ۲۵ درصد azithromycin تک‌دارو (۵۰۰ میلی‌گرم روز اول، سپس ۲۵۰ میلی‌گرم روزهای دوم تا پنجم) را می‌پذیرد؛ ماکرولید NICE NG138 اما clarithromycin ۵۰۰ میلی‌گرم دو بار در روز (۵ روز) است، نه azithromycin. با مقاومت صعودی، azithromycin تک‌دارو اغلب دیگر گزینهٔ پیش‌فرض نیست و amoxicillin یا doxycycline ترجیح دارند. پاسخ بالینی طی ۴۸ تا ۷۲ ساعت ارزیابی و حداقل ۵ روز درمان مشروط به ثبات بالینی (بدون تب، ثبات علائم حیاتی، تحمل خوراکی) تکمیل می‌شود، نه دورهٔ ثابت طولانی‌تر.

طبق ATS/IDSA 2019، در بیمار سرپایی با بیماری زمینه‌ای (نارسایی قلبی، بیماری مزمن ریوی، بیماری کبدی یا کلیوی مزمن، دیابت، الکلیسم، بدخیمی، آسپلنی، نقص ایمنی) یا مصرف آنتی‌بیوتیک طی سه ماه اخیر، تک‌دارو کافی نیست و درمان ترکیبی خط اول است: یک بتالاکتام — amoxicillin/clavulanate ۸۷۵/۱۲۵ میلی‌گرم هر ۱۲ ساعت (یا فرم آهسته‌رهش ۲۰۰۰/۱۲۵ میلی‌گرم هر ۱۲ ساعت) — به‌همراه یک ماکرولید (azithromycin، با دوز بخش خط اول)؛ در نگرانی از مقاومت ماکرولیدی یا تداخل QT، doxycycline جایگزین آن می‌شود. طبق NICE NG138 این فهرست به‌تنهایی محرک ترکیب نیست؛ مبنا نمرهٔ شدت CRB65/CURB-65 است و ماکرولید (ترجیحاً clarithromycin) تنها با شک بالینی به پاتوژن آتیپیک به amoxicillin افزوده می‌شود. «تشدید درمان» یعنی در نبود پاسخ کافی طی ۴۸ تا ۷۲ ساعت به تک‌دارو، گذر به رژیم ترکیبی یا فلوروکینولون تنفسی، همراه با بازبینی تشخیص پیش از تغییر کورکورانهٔ دارو.

فلوروکینولون تنفسی — levofloxacin ۷۵۰ میلی‌گرم خوراکی هر ۲۴ ساعت به‌مدت ۵ روز — تک‌دارویی معادل درمان ترکیبی برای بیمار با بیماری زمینه‌ای است و جایگزین اصلی زمانی است که حساسیت شدید به پنی‌سیلین وجود دارد، تحمل رژیم چندقرصی پایین است، یا خط اول پاسخ نداده است. به‌دلیل هشدارهای ایمنی FDA — پارگی تاندون، نوروپاتی محیطی، عوارض CNS، آنوریسم و دیسکسیون آئورت، طولانی‌شدن QT و اختلال قندخون — فلوروکینولون‌ها به بیمارانی محدود می‌شوند که گزینهٔ مناسب‌تری ندارند. در حساسیت شدید یا آنافیلاکسی به پنی‌سیلین، ترکیب doxycycline یا ماکرولید (بدون بتالاکتام) یا levofloxacin تنها گزینه‌های باقی‌مانده‌اند. عدم پاسخ به رژیم ترکیبی طی ۴۸ تا ۷۲ ساعت نشانهٔ نیاز به بازبینی تشخیص است و معمولاً مستلزم ارزیابی برای بستری است.

در نارسایی کلیه، doxycycline و azithromycin تعدیل قابل‌توجهی نیاز ندارند؛ amoxicillin و amoxicillin/clavulanate در GFR پایین کاهش دوز یا افزایش فاصله می‌یابند و فرم آهسته‌رهش ۲۰۰۰/۱۲۵ در نارسایی متوسط تا شدید اجتناب شود؛ clarithromycin (GFR زیر ۳۰) و levofloxacin نیز مشابه تعدیل می‌شوند. در نارسایی کبد، amoxicillin/clavulanate در سابقهٔ یرقان کلستاتیک مرتبط با این دارو منع مصرف دارد؛ ماکرولیدها و doxycycline در نارسایی شدید کبدی با احتیاط و پایش عملکرد کبد استفاده شوند. در بارداری، amoxicillin و amoxicillin/clavulanate ایمن و خط اول‌اند؛ azithromycin شریک ترکیبی ترجیحی است، نه clarithromycin که در بارداری ترجیح داده نمی‌شود؛ doxycycline و levofloxacin به‌دلیل اثر بر استخوان/غضروف جنین و دندان اجتناب شوند. در شیردهی amoxicillin، amoxicillin/clavulanate و azithromycin نسبتاً ایمن‌اند؛ doxycycline کوتاه‌مدت قابل‌قبول است ولی در وجود جایگزین ترجیح داده نمی‌شود؛ levofloxacin فقط در نبود جایگزین به‌کار رود. در سالمند، آستانهٔ بستری پایین‌تر است و عملکرد کلیه پیش از levofloxacin و amoxicillin/clavulanate بررسی شود. در کودکان، amoxicillin دوز بالا بر پایهٔ وزن خط اول است، azithromycin برای شک به پاتوژن آتیپیک به‌کار می‌رود، doxycycline زیر ۸ سال اجتناب و levofloxacin به موارد محدود بدون جایگزین محدود می‌شود.

پاسخ بالینی طی ۴۸ تا ۷۲ ساعت ارزیابی شود. تصویربرداری کنترل روتین لازم نیست؛ در سیگاری بالای ۵۰ سال، CXR پیگیری چند هفته بعد برای رد بدخیمی زمینه‌ای توصیه می‌شود. تداخل‌های مهم: doxycycline از لبنیات، آنتی‌اسید و مکمل آهن/کلسیم/منیزیم فاصله بگیرد و اثر warfarin را تشدید می‌کند؛ azithromycin و levofloxacin خطر QT دارند؛ clarithromycin هم خطر QT دارد و هم مهارکنندهٔ قوی CYP3A4 است، با تداخل مهم بر statin (به‌ویژه simvastatin) و warfarin؛ levofloxacin با کاتیون دو/سه‌ظرفیتی حداقل ۲ ساعت فاصله لازم دارد، با NSAID خطر تشنج و با کورتیکواستروئید خطر پارگی تاندون دارد و در دیابتی قندخون را نوسان می‌دهد؛ amoxicillin/clavulanate با allopurinol خطر بثورات پوستی را افزایش می‌دهد.

موارد ارجاع و هشدار: