پرکاری تیروئد

هدف درمان، بازگشت FT4 و T3 به محدودهٔ طبیعی، رفع علائم آدرنرژیک (تپش قلب، لرزش، عدم‌تحمل گرما، کاهش وزن) و سپس نرمال‌شدن TSH است. TSH به‌دلیل سرکوب طولانی‌مدت محور هیپوفیز-تیروئید ماه‌ها پس از نرمال‌شدن FT4 پایین می‌ماند و در فاز اولیه شاخص مناسبی برای تیتراسیون دوز نیست. در پرکاری آشکار (TSH سرکوب‌شده با FT4 و/یا T3 بالاتر از حد طبیعی) و علائم بالینی، شروع فوری ضدتیروئید اندیکاسیون قطعی دارد. در پرکاری تحت‌بالینی (TSH پایین با FT4/T3 طبیعی)، تصمیم فردی است؛ در سن بالای ۶۵ سال، بیماری قلبی-عروقی زمینه‌ای (به‌ویژه خطر فیبریلاسیون دهلیزی)، پوکی استخوان، یا TSH کمتر از ۰.۱ mIU/L، درمان توصیه می‌شود. بتابلوکر مستقل از تصمیم دربارهٔ ضدتیروئید، در بیمار علامت‌دار با تاکی‌کاردی یا لرزش قابل‌توجه از ویزیت نخست آغاز می‌شود.

methimazole داروی خط اول در اکثر موارد است، به‌جز سه‌ماههٔ اول بارداری، توفان تیروئیدی و واکنش جزئی به propylthiouracil با ترجیح ادامهٔ ضدتیروئید. دوز شروع بر اساس شدت بیوشیمیایی است: خفیف (FT4 تا ۱.۵ برابر حد بالا) ۵ تا ۱۰ میلی‌گرم روزانه، متوسط (۱.۵ تا ۲ برابر) ۱۰ تا ۲۰ میلی‌گرم روزانه، شدید (۲ تا ۳ برابر) ۳۰ تا ۴۰ میلی‌گرم روزانه. اثر بالینی پس از ۲ تا ۴ هفته آشکار می‌شود چون ذخیرهٔ هورمونی غده باید تخلیه شود؛ FT4 و T3 هر ۴ هفته کنترل و با نزدیک‌شدن به محدودهٔ طبیعی، دوز ۳۰ تا ۵۰ درصد کاهش و به دوز نگهدارنده (۵ تا ۱۰ میلی‌گرم روزانه) می‌رسد. دورهٔ درمان استاندارد ۱۲ تا ۱۸ ماه است؛ در پایان، سنجش TRAb احتمال بهبودی پایدار پس از قطع دارو را ارزیابی می‌کند.

در فاز علامت‌دار، ترکیب methimazole با بتابلوکر (propranolol یا atenolol) رویکرد استاندارد اولیه است؛ بتابلوکر علائم آدرنرژیک را سریع کنترل می‌کند تا ضدتیروئید اثر کند و سپس به‌تدریج قطع می‌شود. رژیم «مسدودسازی-جایگزینی» (block-replace: دوز ثابت ضدتیروئید همراه با افزودن levothyroxine) معمولاً به‌دلیل عوارض بیشتر توصیه نمی‌شود، اما در اوفتالموپاتی گریوز فعال با نوسان کمینهٔ FT4 قابل استفاده است؛ این رژیم در بارداری توصیه نمی‌شود و نسبتاً منع‌مصرف دارد، چون برخلاف levothyroxine، ضدتیروئید آزادانه از جفت عبور می‌کند و می‌تواند به هیپوتیروئیدی جنینی بینجامد. اگر پس از ۴ تا ۶ هفته با پایبندی مناسب پاسخ کافی نباشد، افزایش دوز methimazole ارجح است، نه افزودن propylthiouracil. پیش از تیروئیدکتومی، افزودن کوتاه‌مدت محلول ید معدنی با کاهش واسکولاریتهٔ غده خونریزی جراحی را کم می‌کند. تشدید درمان در عدم‌کنترل با تک‌دارو، عود مکرر، عدم‌تحمل ضدتیروئید یا گواتر بزرگ علامت‌دار، به‌سمت درمان قطعی (ید رادیواکتیو یا تیروئیدکتومی) هدایت می‌شود؛ ید رادیواکتیو در ندول بدون اوفتالموپاتی فعال ترجیح دارد، جراحی در گواتر بسیار بزرگ، ندول مشکوک یا اوفتالموپاتی متوسط تا شدید. توفان تیروئیدی، بالاترین سطح تشدید، نیازمند مراقبت ویژه در ICU با دوز بالای propylthiouracil و propranolol به‌همراه کورتیکواستروئید.

propylthiouracil در سه شرایط جایگزین methimazole می‌شود: سه‌ماههٔ اول بارداری (خطر آنومالی‌های جنینی متی‌مازول، از جمله آپلازی کوتیس)، توفان تیروئیدی، و واکنش جزئی (راش خفیف یا آرترالژی) به methimazole با ترجیح ادامهٔ درمان دارویی. propranolol با نفوذ به CNS و مهار اضافی تبدیل T4 به T3 در دوز بالا، در بیمار علامت‌دار شدید و توفان تیروئیدی ارجح است؛ atenolol با تجویز یک‌بار در روز و گزینش‌پذیری قلبی، در بیماری راه‌هوایی واکنش‌پذیر (آسم، COPD) ترجیح دارد. در عدم‌تحمل هر دو ضدتیروئید یا امتناع بیمار از درمان طولانی‌مدت، درمان قطعی (ید رادیواکتیو یا جراحی) از ابتدا گزینهٔ اصلی است.

توفان تیروئیدی: propylthiouracil — دوز بارگیری ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلی‌گرم، سپس ۲۵۰ میلی‌گرم هر ۴ ساعت (حداکثر معمول ۱۵۰۰ تا ۱۶۰۰ میلی‌گرم/روز)؛ propranolol — ۶۰ تا ۸۰ میلی‌گرم خوراکی هر ۴ تا ۶ ساعت یا تیتراسیون وریدی زیر نظر ICU.

نارسایی کلیه: atenolol (کلیرانس کلیوی) نیازمند کاهش دوز یا افزایش فاصلهٔ تجویز متناسب با GFR است؛ propranolol تنظیم کلیوی نمی‌خواهد. نارسایی کبد: propylthiouracil با احتیاط یا اجتناب تجویز شود و methimazole با دوز کمتر و پایش مکرر آنزیم‌های کبدی ترجیح دارد؛ دوز propranolol نیز کاهش یابد. بارداری: propylthiouracil با کمترین دوز مؤثر داروی سه‌ماههٔ اول است و از هفتهٔ ۱۲ تا ۱۶ به بعد جایگزینی با methimazole برای کاهش هپاتوتوکسیسیتهٔ تجمعی توصیه می‌شود؛ بتابلوکرها فقط کوتاه‌مدت و کم‌دوز به‌کار می‌روند چون مصرف طولانی با محدودیت رشد داخل‌رحمی و برادی‌کاردی/هیپوگلیسمی نوزادی مرتبط است. شیردهی: هر دو methimazole (حدود ۲۰ تا ۳۰ میلی‌گرم/روز) و propylthiouracil در دوز متوسط بی‌خطرند؛ methimazole اغلب گزینهٔ اول است. سالمند: پرکاری تیروئد اغلب آپاتیک بروز می‌کند، آستانهٔ درمان پایین‌تر و بتابلوکر با دوز پایین‌تر شروع می‌شود. کودک: methimazole داروی انتخابی است، propylthiouracil به‌دلیل هپاتوتوکسیسیتهٔ شدیدتر کنار گذاشته می‌شود؛ دوز بر اساس وزن تنظیم و رشد/تکامل مستمر پایش می‌شود.

پیش از شروع ضدتیروئید، CBC با افتراقی و آنزیم‌های کبدی ثبت می‌شود، چون خود پرکاری تیروئد نیز می‌تواند این شاخص‌ها را مختل کند. در فاز القا، FT4 و T3 هر ۴ هفته تا نرمال‌شدن و سپس TSH همراه با FT4 هر ۲ تا ۳ ماه، و در فاز نگهدارنده هر ۳ تا ۶ ماه کنترل می‌شود. غربالگری دورهٔ روتین WBC توصیه نمی‌شود چون آگرانولوسیتوز معمولاً ناگهانی بروز می‌کند؛ هر بیمار باید بداند در بروز تب، گلودرد یا زخم دهانی، دارو بلافاصله قطع و CBC اورژانس انجام شود. آنزیم‌های کبدی به‌ویژه با propylthiouracil دوره‌ای پایش می‌شود و در یرقان، ادرار تیره یا درد شکمی، دارو بلافاصله قطع می‌شود. سنجش TRAb در ارزیابی پیش‌آگهی، احتمال عود، و در بارداری برای خطر تیروتوکسیکوز جنینی/نوزادی کاربرد دارد.

از تداخل‌های مهم: پرکاری تیروئد کنترل‌نشده حساسیت به وارفارین را افزایش می‌دهد؛ با بازگشت به یوتیروئیدی، کاهش دوز وارفارین و پایش دقیق‌تر INR لازم است. نیاز به دیگوکسین نیز با تغییر وضعیت تیروئیدی نوسان می‌کند و باید پس از هر تغییر دوز بازبینی شود. propranolol غیرانتخابی برونکواسپاسم آسم/COPD را تشدید و هیپوگلیسمی دیابتی را می‌پوشاند؛ ترکیب بتابلوکر با مسدودکنندهٔ کانال کلسیمی غیردی‌هیدروپیریدینی خطر برادی‌کاردی/بلوک AV را افزایش می‌دهد.

موارد ارجاع/هشدار: