نقرس

هدف درمان حملهٔ حاد، کنترل سریع درد و التهاب است. هدف درمان کاهندهٔ اورات (ULT)، رساندن اسید اوریک سرم به کمتر از 6 mg/dL (حدود 360 میکرومول/لیتر) و در نقرس توفوسی یا بیماری شدیدتر، کمتر از 5 mg/dL است. ULT اندیکاسیون قطعی دارد در: توفوس بالینی، آسیب رادیوگرافیک ناشی از نقرس، یا دو حمله یا بیشتر در سال. پس از حملهٔ اول نیز در نارسایی مزمن کلیه (مرحلهٔ 3 یا بالاتر)، اسید اوریک سرم بالای 9 mg/dL، یا سابقهٔ سنگ کلیهٔ اورات، شروع ULT توصیه می‌شود. در هایپراوریسمی بدون علامت بالینی، ULT توصیه نمی‌شود. شروع ULT نیازی به تأخیر تا فروکش کامل حمله ندارد و می‌تواند هم‌زمان با درمان ضدالتهابی حمله آغاز شود.

برای حملهٔ حاد، NSAID (naproxen، indomethacin)، colchicine با دوز پایین، و کورتیکواستروئید خوراکی (prednisolone) یا داخل‌مفصلی، هر سه خط اول هم‌ارزند و انتخاب براساس بیماری‌های زمینه‌ای و ترجیح بیمار انجام می‌شود؛ شروع درمان در 24 ساعت اول حمله اثربخشی را به حداکثر می‌رساند. رژیم رایج naproxen، 500 mg دوبار در روز تا فروکش علائم (معمولاً 7 تا 10 روز) است؛ رژیم رایج indomethacin، شروع با 50 mg سه‌بار در روز و کاهش تدریجی دوز هم‌زمان با بهبود بالینی است. Prednisolone با دوز 0.5 mg/kg/day (~30 تا 35 mg/day) به‌مدت 5 روز تجویز می‌شود.

برای ULT، allopurinol (مهارکنندهٔ xanthine oxidase) خط اول است: دوز شروع حداکثر 100 mg/day (در نارسایی کلیه، 50 mg/day)، با افزایش تدریجی 100 mg (در نارسایی کلیه، 50 mg) هر 2 تا 5 هفته تا رسیدن به هدف اسید اوریک سرم — راهبرد «treat to target»، نه دوز ثابت از پیش تعیین‌شده. بیشتر بیماران در دوز 300 تا 600 mg روزانه به هدف می‌رسند؛ سقف مجاز 800 mg/day است.

هم‌زمان با شروع یا تیتراسیون ULT، پروفیلاکسی ضدالتهابی («flare prophylaxis») ضروری است، چون کاهش سریع اورات خود محرک حمله است: colchicine با دوز پایین خط اول پروفیلاکسی است؛ در عدم تحمل، NSAID یا کورتیکواستروئید با دوز پایین جایگزین می‌شود. پروفیلاکسی از 1 تا 2 هفته پیش از شروع ULT آغاز و حداقل 3 تا 6 ماه ادامه می‌یابد.

اگر allopurinol با حداکثر دوز قابل‌تحمل به هدف اورات نرسد، دو مسیر ترکیبی مطرح است: افزودن یک عامل اوریکوزوریک (uricosuric) به مهارکنندهٔ xanthine oxidase، یا افزودن/جایگزینی febuxostat. در حملهٔ شدید یا پلی‌آرتیکولار مقاوم به تک‌درمانی، ترکیب دو کلاس ضدالتهاب (colchicine به‌همراه NSAID، یا NSAID به‌همراه کورتیکواستروئید داخل‌مفصلی) قابل استفاده است، با توجه به تداخل و عوارض افزایشی. در صورت عدم دستیابی به هدف پس از چند نوبت تیتراسیون، توقف بدون تعویض یا افزایش بیشتر («سکون درمانی») باید اجتناب شود.

Febuxostat جایگزین یا خط دوم ULT است، به‌ویژه در عدم‌تحمل allopurinol یا عدم دستیابی به هدف: دوز شروع 40 mg/day، افزایش به 80 mg/day در صورت عدم رسیدن به هدف پس از 2 هفته. در نارسایی خفیف تا متوسط کلیه تعدیل دوز لازم نیست. در بیماری قلبی-عروقی شناخته‌شده یا سابقهٔ سکته، به‌علت هشدار افزایش مرگ‌ومیر قلبی-عروقی، ترجیحاً پس از شکست allopurinol و با احتیاط بیشتر تجویز شود. colchicine برای حملهٔ حاد نیز جایگزین NSAID یا کورتیکواستروئید است، به‌ویژه در منع مصرف NSAID. Probenecid (اوریکوزوریک، در عملکرد کلیوی مناسب و بدون سابقهٔ سنگ کلیه) و در نقرس توفوسی مقاوم به درمان استاندارد، pegloticase (بیولوژیک تزریقی) با ارجاع به فوق‌تخصص روماتولوژی، گزینه‌های تکمیلی‌اند.

نارسایی کلیه: در allopurinol، دوز شروع کمتر و تیتراسیون آهسته‌تر ارجح است، نه قطع دارو؛ با پایش دقیق‌تر رسیدن به هدف اورات ممکن است. NSAID در CKD متوسط تا شدید باید محدود یا حذف شود؛ colchicine با کاهش دوز یا کورتیکواستروئید جایگزین مناسب‌تری‌اند. Febuxostat در نارسایی خفیف تا متوسط نیاز به تعدیل ندارد، در CKD مرحلهٔ 4 تا 5 با احتیاط بیشتر و دوز پایین‌تر. colchicine در نارسایی هم‌زمان کلیه و کبد یا هم‌زمان با مهارکنندهٔ قوی CYP3A4 باید کاهش‌دوز یا اجتناب شود.

نارسایی کبد: Febuxostat در نارسایی شدید کبدی احتیاط دارد؛ NSAID در اختلال سنتزی کبد یا سابقهٔ خونریزی واریسی محدود شود.

بارداری و شیردهی: نقرس در سنین باروری نادر است. NSAID به‌ویژه در سه‌ماههٔ سوم اجتناب شود؛ allopurinol و febuxostat داده ایمنی محدود دارند و ترجیحاً اجتناب می‌شوند؛ کورتیکواستروئید کم‌دوز و کوتاه‌مدت گزینهٔ ارجح درمان حمله در بارداری و شیردهی است.

سالمند: ریسک عوارض گوارشی، کلیوی و قلبی NSAID و تداخل دارویی بالاتر است؛ کورتیکواستروئید (خوراکی یا داخل‌مفصلی) یا colchicine با دوز کاهش‌یافته اغلب ارجح‌اند؛ allopurinol با دوز پایین و تیتراسیون آهسته شروع شود.

کودک: نقرس اولیه در کودکان تقریباً دیده نمی‌شود؛ هایپراوریسمی یا نقرس ثانویه (نقص آنزیمی، بدخیمی هماتولوژیک، سندرم لیز تومور) باید تحت نظر فوق‌تخصص نفرولوژی یا هماتولوژی-انکولوژی کودکان مدیریت شود.

پایش: پیش از شروع allopurinol، در جمعیت‌های پرخطر (اصالت جنوب‌شرق آسیا) بررسی آلل HLA-B*5801 توصیه می‌شود. اسید اوریک سرم هر 2 تا 5 هفته در فاز تیتراسیون و سپس هر 6 ماه پس از رسیدن به هدف پایش شود. عملکرد کلیه، آنزیم‌های کبدی و CBC در ابتدای درمان و به‌طور دوره‌ای، به‌ویژه با allopurinol و febuxostat، بررسی شود.

تداخل‌های مهم: allopurinol و febuxostat با azathioprine یا 6-mercaptopurine (مهار xanthine oxidase باعث سرکوب شدید مغز استخوان می‌شود؛ ترکیب باید اجتناب یا با کاهش چشمگیر دوز و پایش دقیق انجام شود)؛ allopurinol با warfarin (تشدید اثر ضدانعقادی). NSAID هم‌زمان با ACEI/ARB و دیورتیک ریسک آسیب حاد کلیه را افزایش می‌دهد؛ هم‌زمان با ضدانعقاد، ریسک خونریزی بالا می‌رود. colchicine با مهارکننده‌های قوی CYP3A4/P-glycoprotein (کلاریترومایسین، برخی ضدقارچ‌های آزولی، سیکلوسپورین) تداخل جدی دارد؛ این ترکیب ممنوع یا نیازمند کاهش دوز جدی است، به‌علت ریسک سمیت شدید و کشنده.

موارد ارجاع/هشدار: