میگرن

هدف درمان حاد، رفع کامل درد و علائم همراه در کوتاه‌ترین زمان (ایده‌آل: بدون درد طی ۲ ساعت) و پیشگیری از عود سردرد است؛ اصل کلیدی، مصرف دارو در همان ابتدای حمله (early treatment) پیش از تشدید درد به مرحله شدید است.

آستانه شروع درمان پیشگیرانه بر پایه فراوانی و ناتوان‌کنندگی حملات تعیین می‌شود: شش روز سردرد یا بیشتر در ماه صرف‌نظر از میزان ناتوانی، یا چهار تا پنج روز سردرد در ماه همراه با ناتوانی متوسط تا شدید، یا سه تا چهار حمله ماهانه ناتوان‌کننده علی‌رغم درمان حاد مناسب. عدم پاسخ کافی به درمان حاد، کنتراندیکاسیون یا سوءمصرف داروهای حاد، و زیرگروه‌های خاص میگرن (همی‌پلژیک، aura ساقه مغز، aura طولانی) نیز اندیکاسیون پیشگیری‌اند. هدف پیشگیری، کاهش حداقل ۵۰ درصدی فراوانی حملات، کاهش شدت/طول حمله، و پیشگیری از تبدیل میگرن اپیزودیک به مزمن است.

در حمله خفیف تا متوسط، خط اول درمان حاد NSAID مانند naproxen است. در حمله متوسط تا شدید یا عدم پاسخ به NSAID، تریپتان‌ها و به‌ویژه sumatriptan خط اول‌اند؛ sumatriptan خوراکی در همان ابتدای حمله تجویز می‌شود و در بازگشت سردرد پس از پاسخ اولیه، یک نوبت تکرار دوز مجاز است.

در درمان پیشگیرانه، بتابلوکر propranolol و آنتی‌کانوولسان topiramate با بالاترین سطح شواهد خط اول‌اند. propranolol با دوز پایین آغاز و طی چند هفته تا دوز مؤثر تیتره می‌شود؛ topiramate نیز با دوز پایین شبانه شروع و هفتگی تا دوز هدف تیتره می‌شود تا عوارض شناختی و پارستزی کمینه شود. انتخاب بین این دو بر پایه بیماری همراه است: propranolol در پرفشاری خون یا تاکی‌کاردی همراه، و topiramate در اضافه‌وزن یا صرع همراه ارجح‌تر است.

در حمله‌ای که به تک‌دارو پاسخ کافی نمی‌دهد، ترکیب NSAID با تریپتان (naproxen با sumatriptan) از هر یک به‌تنهایی اثربخش‌تر و از ابتدا در حمله متوسط تا شدید قابل تجویز است.

در درمان پیشگیرانه، تشدید درمان پس از یک کارآزمایی کافی در دوز بهینه (معمولاً ۸ تا ۱۲ هفته) با پاسخ ناکافی مطرح می‌شود: نخست دوز خط اول تا سقف قابل‌تحمل بهینه می‌شود، سپس ترکیب دو داروی پیشگیرانه از دو خانواده متفاوت با مکانیسم مکمل (برای نمونه propranolol با amitriptyline) در نظر گرفته می‌شود.

در عدم پاسخ به این ترکیب پس از کارآزمایی کافی، بیمار میگرن مقاوم/مزمن تلقی و کاندید درمان‌های فوق‌تخصصی (آنتی‌بادی ضد CGRP، onabotulinumtoxinA) است.

sodium valproate جایگزین خط دوم پیشگیری در بیمارانی است که به propranolol و topiramate پاسخ نداده یا کنتراندیکاسیون دارند؛ به‌دلیل خطر تراتوژنیک، در زنان سن باروری تنها با پیشگیری مطمئن از بارداری قابل تجویز است. amitriptyline به‌ویژه در سردرد تنشی همراه، بی‌خوابی یا اختلال خلقی همراه جایگاه ویژه‌ای در خط دوم دارد و می‌تواند دومین انتخاب یا داروی ترکیبی باشد.

در درمان حاد، اگر تریپتان کنتراندیکه باشد (بیماری عروق کرونر، پرفشاری خون کنترل‌نشده، سابقه سکته مغزی، میگرن با aura ساقه مغز/همی‌پلژیک)، جایگزین NSAID تنها یا همراه ضدتهوع است. در میگرن مزمن یا مقاوم، خانواده‌های دارویی جدیدتر (gepant‌ها، ditan‌ها، آنتی‌بادی ضد CGRP) در سطح فوق‌تخصصی مطرح می‌شوند و خارج از دامنه این راهنمایند.

نارسایی کلیه: topiramate عمدتاً کلیوی دفع می‌شود و نیازمند کاهش دوز و تیتراسیون کندتر است؛ naproxen در نارسایی متوسط تا شدید کلیه با احتیاط یا اجتناب مصرف شود؛ sumatriptan در نارسایی شدید کلیه با احتیاط تجویز می‌شود.

نارسایی کبد: sodium valproate به‌دلیل خطر هپاتوتوکسیسیتی در بیماری فعال کبدی کنتراندیکه است؛ propranolol که متابولیسم کبدی دارد نیازمند کاهش دوز است.

بارداری و شیردهی: sodium valproate به‌دلیل خطر نقص لوله عصبی جنین کنتراندیکه است؛ topiramate به‌دلیل خطر شکاف لب/کام باید اجتناب یا فقط با مشورت فوق‌تخصصی و پیشگیری مطمئن از بارداری مصرف شود؛ propranolol با احتیاط و زیر نظر متخصص قابل مصرف است. برای درمان حاد، acetaminophen خط اول است، NSAID به‌ویژه در سه‌ماهه سوم اجتناب می‌شود، و sumatriptan داده ایمنی بیشتری از سایر تریپتان‌ها دارد. در شیردهی propranolol و sumatriptan سازگارترند؛ sodium valproate و topiramate نیازمند مشورت تخصصی‌اند.

سالمند: بتابلوکر با احتیاط در برادی‌کاردی، اختلال هدایتی قلب و افت فشار خون تجویز می‌شود؛ amitriptyline به‌دلیل بار آنتی‌کولینرژیک و خطر سقوط معمولاً اجتناب یا با دوز پایین‌تر مصرف می‌شود؛ پیش از sumatriptan ارزیابی ریسک قلبی‌عروقی لازم است؛ NSAID با احتیاط مصرف شود.

کودک و نوجوان: دوز داروهای حاد بر پایه وزن تنظیم می‌شود؛ propranolol و topiramate شواهد اطفال برای پیشگیری دارند، درحالی‌که sodium valproate به‌دلیل خطر تراتوژنیک و متابولیک، به‌ویژه در نوجوان دختر، ترجیحاً اجتناب می‌شود.

پایش بالینی شامل ثبت دفترچه سردرد (فراوانی، شدت، روزهای مصرف داروی حاد) در هر ویزیت است، برای ارزیابی پاسخ و شناسایی زودهنگام سردرد ناشی از سوءمصرف دارو (medication overuse headache): طبق ICHD-3، مصرف تریپتان/ارگوتامین/مسکن ترکیبی/اوپیوئید ۱۰ روز یا بیشتر در ماه، یا مسکن ساده تک‌دارویی مانند NSAID (naproxen) یا acetaminophen ۱۵ روز یا بیشتر در ماه، هر دو بیش از سه ماه، این تشخیص را مطرح می‌کند. در topiramate عملکرد شناختی، وزن و بی‌کربنات سرم؛ در sodium valproate، LFT، CBC، وزن و تست بارداری در زنان سن باروری؛ در propranolol ضربان قلب و فشار خون؛ و در amitriptyline نزد سالمند یا ریسک قلبی، ECG پایه پایش می‌شود.

از تداخل‌های مهم: ترکیب topiramate با sodium valproate خطر انسفالوپاتی هیپرآمونمیک دارد؛ در صورت ناگزیربودن این ترکیب، آمونیاک سرم و وضعیت روانی/هوشیاری بیمار پایش شود. sumatriptan با SSRI/SNRI/MAOI خطر سندرم سروتونین دارد؛ هم‌زمانی با ارگوتامین یا تریپتان دیگر در فاصله کمتر از ۲۴ ساعت ممنوع است. propranolol با verapamil/diltiazem احتیاط دارد و می‌تواند هیپوگلیسمی دیابتی را بپوشاند. topiramate در دوز بالا کارایی قرص ضدبارداری را کم می‌کند. naproxen با ضدانعقاد/آنتی‌پلاکت خطر خونریزی، با ACEI/ARB/دیورتیک خطر آسیب کلیه، و با SSRI خطر خونریزی گوارشی می‌افزاید. amitriptyline با MAOI کنتراندیکه و با داروهای سروتونرژیک یا QT-طولانی‌کننده نیازمند احتیاط است.

موارد ارجاع/هشدار: