قاعدگی دردناک (دیسمنوره)

هدف، کنترل درد تا حدی است که فعالیت روزمره (مدرسه، کار، فعالیت اجتماعی) مختل نشود، بدون نیاز به مسکن اپیوئیدی و با حداقل عارضهٔ دارویی. هر قاعدگی دردناکی که با اقدامات غیردارویی (گرمای موضعی، ورزش منظم) کنترل نشود، یا از ابتدا با شدت متوسط تا شدید بروز کند، آستانهٔ شروع درمان دارویی منظم است. در بیمار جوان با شرح‌حال و معاینهٔ معمول، شروع درمان تجربی نیازمند آزمایش یا تصویربرداری روتین نیست. شکست درمان تجربیِ صحیح پس از سه سیکل متوالی، آستانهٔ ارجاع برای بررسی علل ثانویه است.

NSAID خط اول است چون مسیر پاتوفیزیولوژیک اصلی (پروستاگلاندین) را هدف می‌گیرد؛ برتری قطعی یک NSAID بر دیگری اثبات نشده، هرچند naproxen به‌دلیل نیمه‌عمر طولانی‌تر و پروفایل شواهد، گزینهٔ ترجیحیِ راهنماهای معتبر (از جمله ACOG) است. اصل کلیدی، شروع زودهنگام و دوز منظم است، نه مصرف صرفاً هنگام نیاز (PRN): آغاز دارو هم‌زمان با شروع خونریزی، یا در بیمار با سیکل منظم و درد شدید، یک تا دو روز پیش از موعد مورد انتظار؛ ادامه با دوز ثابت طی دو تا سه روز نخست سیکل یا تا پایان درد معمول. ibuprofen با دوز شروع معمول و تکرار هر چهار تا شش ساعت، یا naproxen با دوز بارگیری و دوز نگهدارندهٔ هر شش تا هشت ساعت، دو گزینهٔ رایج خط اول‌اند. mefenamic acid با دوز بارگیری و سپس دوز نگهدارندهٔ هر شش ساعت، جایگزین معتبر دیگری است. اگر پاسخ به یک NSAID پس از دست‌کم دو تا سه سیکلِ با رعایت کامل دوز و زمان‌بندی ناکافی بود، تعویض به NSAID دیگر (نه صرفاً افزایش دوز همان دارو) منطقی است، زیرا پاسخ فردی به کلاس‌های مختلف NSAID متفاوت است.

پلهٔ تشدید درمان، افزودن پیشگیری هورمونی به NSAID یا جایگزینی آن است، به‌ویژه اگر پیشگیری از بارداری هم مدنظر باشد. قرص ضدبارداری ترکیبی (COC) با سرکوب تخمک‌گذاری و نازک‌کردن آندومتر، تولید پروستاگلاندین را کاهش می‌دهد و می‌تواند هم‌زمان با NSAID یا به‌تنهایی به‌کار رود؛ رژیم پیوسته یا طولانی‌شده (بدون فاصلهٔ دارونما) نسبت به رژیم چرخه‌ای معمول در کنترل درد ارجحیت دارد. ترکیب NSAID با پیشگیری هورمونی به‌ویژه در پاسخ جزئی به تک‌دارو یا درد شدید ابتدای سیکل منطقی است: NSAID جزء ضددردیِ حاد، و هورمون‌درمانی جزء پیشگیرانهٔ بلندمدت را پوشش می‌دهد. LNG-IUD یا پروژسترون تزریقی/کاشتنی، گزینهٔ ترکیبیِ جایگزین برای بیمارانی‌اند که COC در آن‌ها کنترااندیکه است (مثلاً کنترااندیکاسیون استروژن). در شکست ترکیب NSAID و پیشگیری هورمونیِ استاندارد پس از دست‌کم سه تا شش ماه رعایت کامل رژیم، پلهٔ بعدی بازبینی تشخیصی (رد اندومتریوز/آدنومیوز) است، پیش از تشدید بیشتر دارویی.

در کنترااندیکاسیون یا عدم‌تحمل NSAID (سابقهٔ زخم/خونریزی گوارشی، نارسایی پیشرفتهٔ کلیه، حساسیت آسپرین یا آسم تشدیدشونده با NSAID)، acetaminophen جایگزین ایمن‌تر با اثربخشی کمتر است. مهارکنندهٔ انتخابی COX-2 مانند celecoxib در بیمار با خطر گوارشی بالا و بدون خطر قلبی‌عروقی قابل‌توجه، جایگزین معقولی برای NSAID غیرانتخابی است. برای بیمارانی که پیشگیری هورمونی ترجیح می‌دهند یا کنترااندیکاسیون استروژن دارند (مثلاً میگرن با اورا، سابقهٔ ترومبوآمبولی)، پروژستین‌تنها (قرص، تزریقی، ایمپلنت) یا LNG-IUD جایگزین COC است. آگونیست GnRH همراه با add-back therapy تنها در موارد مقاومِ اثبات‌شده همراه با پاتولوژی زمینه‌ای مطرح می‌شود، نه در قاعدگی دردناک اولیهٔ خالص، و پس از ارجاع تخصصی. گرمای موضعی شکم و ورزش هوازی منظم به‌عنوان مکمل، نه جایگزین، درمان دارویی توصیه می‌شوند.

نارسایی کلیه: NSAID با کاهش پروستاگلاندین‌های وازودیلاتور کلیوی، خطر افت حاد GFR را افزایش می‌دهد؛ در کاهش مزمن GFR یا هم‌زمانی با کم‌آبی/ACEI/ARB/دیورتیک، باید با احتیاط، کمترین دوز مؤثر و کوتاه‌ترین مدت به‌کار رود، یا acetaminophen جایگزین شود؛ در نارسایی پیشرفتهٔ کلیه، NSAID منع نسبی دارد. نارسایی کبد: mefenamic acid و diclofenac با خطر هپاتوتوکسیسیتی و افزایش آنزیم کبدی همراه‌اند؛ در بیماری کبدی فعال یا پیشرفته، این دو کنار گذاشته می‌شوند و ibuprofen با دوز محافظه‌کارانه یا acetaminophen (با سقف دوز محدود) ترجیح دارد. بارداری و شیردهی: قاعدگی دردناک اولیه به‌تعریف در دورهٔ عدم‌بارداری مطرح است؛ در شیردهی و بازگشت قاعدگی، ibuprofen به‌دلیل عبور بسیار محدود به شیر مادر NSAID ترجیحی است، درحالی‌که داده‌های mefenamic acid در شیردهی محدودتر است. سالمند: این بیماری، بیماریِ سنین باروری (عمدتاً نوجوانی و اوایل بزرگسالی) است و در سالمندی مطرح نیست؛ درد لگنی چرخه‌ای در این گروه سنی باید به‌عنوان علت ثانویه بررسی شود. کودک و نوجوان: بیشترین بار بیماری در نوجوانان بلافاصله پس از استقرار سیکل‌های تخمک‌گذاری (شش تا دوازده ماه پس از منارک) است؛ دوز NSAID در نوجوان کم‌وزن باید بر مبنای وزن بدن تنظیم شود و از سقف دوز بزرگسال فراتر نرود؛ آموزش شروع زودهنگام و منظم دارو در این گروه اهمیت ویژه دارد.

پایش آزمایشگاهی روتین برای مصرف کوتاه‌مدت و متناوب NSAID لازم نیست؛ در مصرف مکرر و طولانی‌مدت (چند سیکل پیاپی با دوز بالا)، بررسی دوره‌ای عملکرد کلیه (کراتینین/GFR) و در مصرف mefenamic acid یا diclofenac، آنزیم‌های کبدی توصیه می‌شود. علائم هشداردهندهٔ گوارشی (درد اپی‌گاستر مقاوم، ملنا، استفراغ خونی) باید فعالانه پرسیده شود. تداخل‌های مهم: NSAID با ضدانعقاد و آنتی‌پلاکت خطر خونریزی را بالا می‌برد؛ همراهی NSAID با ACEI/ARB و دیورتیک (سه‌گانهٔ پرخطر) خطر آسیب حاد کلیه را افزایش می‌دهد؛ NSAID با SSRI خطر خونریزی گوارشی را تشدید می‌کند؛ NSAID با لیتیوم سطح سرمی لیتیوم را بالا می‌برد؛ NSAID با متوترکسات دوز بالا سمیت متوترکسات را تشدید می‌کند. موارد ارجاع/هشدار: