فیبریلاسیون دهلیزی
فیبریلاسیون دهلیزی (Atrial Fibrillation) شایعترین آریتمی پایدار قلب است؛ فعالیت الکتریکی نامنظم دهلیزها و پاسخ بطنی نامنظم، خطر سکته مغزی، آمبولی سیستمیک و نارسایی قلبی را بالا میبرد. دارودرمانی بر دو محور مستقل استوار است: پیشگیری از ترومبوآمبولی با ضدانعقاد بر پایه ارزیابی خطر، و کنترل علائم با کنترل ریت یا کنترل ریتم. بازگشت ریتم سینوسی جایگزین تصمیم ضدانعقاد نمیشود.
کاهش خطر سکته مغزی و آمبولی سیستمیک با ضدانعقاد بر پایه ریسک، و کنترل علائم با کنترل ریت یا کنترل ریتم
ضدانعقاد: apixaban یا rivaroxaban (DOAC)؛ کنترل ریت: بتابلاکر (bisoprolol/metoprolol) یا diltiazem
آستانه ضدانعقاد به گایدلاین مرجع بستگی دارد (CHA2DS2-VASc با امتیاز جنس طبق ACC/AHA/ACCP/HRS، یا CHA2DS2-VA بدون امتیاز جنس طبق ESC)؛ دوز DOAC بر پایه سن/وزن/کراتینین یا CrCl تنظیم میشود
بیثباتی همودینامیک، سکته/TIA حاد، خونریزی فعال قابلتوجه، یا علائم مسمومیت digoxin
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانهٔ شروع
هدف اصلی، کاهش خطر سکته مغزی و آمبولی سیستمیک با کمترین خطر خونریزی، و کنترل علائم با ریت بطنی قابلتحمل است. آستانه شروع ضدانعقاد بر پایه نمرهدهی خطر سکته تعیین میشود؛ دو نسخه رایج در امتیاز جنس متفاوتاند. طبق 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS (نمره CHA2DS2-VASc: نارسایی قلبی، پرفشاری خون، سن، دیابت، سابقه سکته/TIA/ترومبوآمبولی، بیماری عروقی، جنس)، نمره 2 یا بالاتر در مردان/3 یا بالاتر در زنان توصیه قوی به ضدانعقاد، نمره 1 در مردان/2 در زنان قابلملاحظه، نمره صفر در مردان (یا فقط جنس زن در زنان) بدون توصیه. طبق 2024 ESC (نمره CHA2DS2-VA، بدون امتیاز جنس)، نمره 2 یا بالاتر در هر دو جنس توصیه به ضدانعقاد، نمره 1 قابلملاحظه، نمره صفر بدون توصیه. نمره HAS-BLED فاکتورهای خطر خونریزی قابلتعدیل را اصلاح میکند، نه رد ضدانعقاد در بیمار پرخطر. کنترل ریت از همان ویزیت اول در بیماران علامتدار یا با ریت بالا آغاز میشود؛ هدف اولیه، ریت استراحت کمتر از 110 ضربه در دقیقه است (کنترل ملایم)، مگر علائم باقی بماند یا کاردیومیوپاتی وابسته به ریت مطرح باشد که هدف سختگیرانهتر -کمتر از 80- در نظر گرفته میشود.
خط اول دارویی
دو محور مجزا خط اول دارد. برای ضدانعقاد، DOAC -apixaban یا rivaroxaban- در فیبریلاسیون دهلیزی غیردریچهای بر warfarin ترجیح دارد: خطر خونریزی داخلجمجمهای کمتر و بدون نیاز به پایش مکرر. apixaban با 5 mg دو بار در روز شروع میشود و با حداقل دو مورد از سه معیار -سن 80 سال یا بالاتر، وزن 60 کیلوگرم یا کمتر، کراتینین سرم 1.5 mg/dL یا بالاتر- به 2.5 mg دو بار در روز کاهش مییابد. rivaroxaban با 20 mg یکبار در روز همراه بزرگترین وعده غذایی شروع میشود؛ در CrCl 15 تا 50 mL/min به 15 mg روزانه کاهش مییابد. برای کنترل ریت، بتابلاکر -bisoprolol یا metoprolol- یا diltiazem خط اولاند در LVEF حفظشده؛ در کسر جهشی کاهشیافته بتابلاکر ترجیح دارد و diltiazem اجتناب میشود. bisoprolol با 1.25 تا 2.5 mg روزانه شروع و هفتگی تا سقف 10 mg تیتره میشود. metoprolol succinate با 25 تا 50 mg روزانه شروع و تا سقف 200 mg تیتره میشود؛ فرم tartrate/IV برای کنترل حاد کاربرد دارد.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
ضدانعقاد و کنترل ریت مکمل یکدیگرند نه جایگزین؛ اکثر بیماران همزمان به هر دو نیاز دارند. وقتی تکدارو کافی نباشد، گام بعد افزودن digoxin است -بهویژه در بیماران کمتحرک، سالمند یا با نارسایی قلبی-؛ این ترکیب کنترل ریت استراحت را بدون تشدید افت فشار خون تقویت میکند. ترکیب بتابلاکر با diltiazem معمولا اجتناب میشود مگر با پایش دقیق ریت و فاصله PR، بهدلیل خطر برادیکاردی و بلوک AV. در کنترل ناپایدار INR روی warfarin یا بار پایش بالا، تبدیل به apixaban یا rivaroxaban گام منطقی تشدید درمان است، مگر کنترااندیکاسیون DOAC وجود داشته باشد. در سندرم کرونری حاد یا PCI اخیر همراه، ترکیب سهگانه ضدانعقاد و دو ضدپلاکت به کوتاهترین بازه محدود و سپس به ضدانعقاد بهعلاوه یک ضدپلاکت کاهش مییابد. اگر با ترکیب بهینه ریت هدف حاصل نشود یا علائم مقاوم بماند، پله بعدی کنترل ریتم -کاردیوورژن، آنتیآریتمیک یا آبلیشن- و ارجاع تخصصی است.
خط دوم و جایگزینها
warfarin جایگزین ضدانعقاد است برای بیمارانی که کاندید DOAC نیستند: دریچه مکانیکی قلب، تنگی متوسط تا شدید میترال روماتیسمی، سندرم آنتیفسفولیپید پرخطر، یا نارسایی شدید کلیه؛ نیازمند تیتراسیون فردی بر پایه INR است، نه دوز ثابت. برای کنترل ریت، digoxin بهتنهایی خط دوم است، برای بیماران کمتحرک یا وقتی بتابلاکر و diltiazem بهدلیل افت فشار خون، برونکواسپاسم یا عدم تحمل ممنوعاند. در عدم تحمل بتابلاکر، diltiazem جایگزین است (مشروط به LVEF حفظشده)؛ در عدم تحمل diltiazem، بتابلاکر ترجیح دارد. آمیودارون، خارج از فهرست این راهنما، در کنترل ریت مقاوم یا ریتم بیماران منتخب کاربرد فوقتخصصی دارد.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| apixaban | 5 mg دو بار در روز | ثابت؛ با 2 از 3 معیار به 2.5 mg دو بار در روز | مستقل از غذا |
| rivaroxaban | 20 mg یکبار در روز | ثابت؛ در CrCl 15 تا 50 mL/min به 15 mg | همراه غذا مصرف شود |
| warfarin | 2.5 تا 5 mg روزانه (فردی) | تیتراسیون با INR؛ هدف INR 2 تا 3 | پایش منظم INR |
| bisoprolol | 1.25 تا 2.5 mg روزانه | سقف معمول 10 mg روزانه | تیتراسیون هفتگی |
| metoprolol (succinate) | 25 تا 50 mg روزانه | سقف معمول 200 mg روزانه | فرم tartrate/IV برای حاد |
| diltiazem | 30 mg چهار بار در روز یا آهستهرهش 120 mg روزانه | سقف معمول 360 mg روزانه | با بتابلاکر با پایش دقیق |
| digoxin | 0.125 mg روزانه (کمتر در سالمند/نارسایی کلیه) | سطح سرمی هدف عموما زیر 0.9 ng/mL | خطر تجمع در نارسایی کلیه |
گروههای خاص
- نارسایی کلیه: rivaroxaban در CrCl 15 تا 50 mL/min به 15 mg روزانه کاهش مییابد؛ apixaban بر پایه معیارهای کاهش دوز تنظیم و در نارسایی شدید/دیالیز نیازمند تصمیم فوقتخصصی است. digoxin نیاز به کاهش دوز و پایش دقیقتر سطح سرمی دارد. diltiazem و metoprolol عمدتا کبدی متابولیزه میشوند و تنظیم کلیوی نیاز ندارند؛ bisoprolol در نارسایی پیشرفته با احتیاط.
- نارسایی کبد: warfarin با احتیاط شدید بهکار میرود (کاهش سنتز فاکتورهای انعقادی). apixaban و rivaroxaban در نارسایی شدید کبدی با کوآگولوپاتی منع مصرف دارند؛ diltiazem و بتابلاکرها با دوز شروع پایینتر.
- بارداری و شیردهی: warfarin تراتوژن است و DOACها داده ایمنی کافی ندارند؛ هر دو در بارداری اجتناب و جایگزین استاندارد هپارین است. بتابلاکرهای کاردیوسلکتیو و digoxin با احتیاط قابلاستفادهاند. در شیردهی warfarin ایمن است؛ داده DOAC محدود و معمولا اجتناب میشود.
- سالمند: خطر خونریزی، سقوط و تداخل چند دارویی لحاظ شود؛ apixaban در سالمند شکننده اغلب ترجیح دارد؛ دوز شروع بتابلاکر و digoxin پایینتر و تیتراسیون آهستهتر.
- کودک: فیبریلاسیون دهلیزی در کودک نادر است، عمدتا در بیماری مادرزادی قلب یا پس از جراحی قلب؛ دوز ثابت بزرگسال قابل تعمیم نیست، درمان وزنمحور و زیر نظر فوقتخصص قلب کودکان است.
پایش، تداخل و ارجاع
پایش پایه شامل عملکرد کلیوی (GFR/CrCl) پیش از شروع و حداقل سالانه در مصرف DOAC، مکررتر در سالمند یا اختلال کلیوی. بیماران روی warfarin نیازمند INR منظم -هر 4 هفته پس از تثبیت- هستند. در digoxin، سطح سرمی و پتاسیم در شروع و پس از تغییر عملکرد کلیوی کنترل شود. در بتابلاکر و diltiazem، ریت، فشار خون و علائم برادیکاردی پایش و ECG برای فاصله PR بررسی میشود. تداخلهای مهم: مهارکنندههای قوی CYP3A4/P-glycoprotein غلظت DOAC را بالا و rifampin آن را پایین میآورد؛ warfarin طیف وسیعی تداخل دارویی-غذایی دارد؛ digoxin همزمان با diltiazem، آمیودارون یا کلاریترومایسین سطح سرمی و خطر مسمومیت را بالا میبرد؛ بتابلاکر با diltiazem خطر برادیکاردی و بلوک AV را افزایش میدهد.
موارد ارجاع/هشدار:
- ریت بطنی بالا با بیثباتی همودینامیک (افت فشار، درد قفسه سینه، تنگی نفس شدید) - با اورژانس تماس بگیرید.
- علائم عصبی کانونی یا سکته مغزی/TIA حاد - با اورژانس تماس بگیرید.
- خونریزی فعال قابلتوجه یا INR بالاتر از هدف - ارجاع فوری.
- علائم مسمومیت با digoxin (تهوع، اختلال دید رنگ، آریتمی جدید) - قطع دارو و ارجاع فوری.
- عدم دستیابی به ریت هدف با ترکیب دارویی بهینه یا علائم مقاوم - ارجاع به متخصص قلب برای کنترل ریتم/آبلیشن.
- کاندیدای بستن اپاندیژ دهلیز چپ در کنترااندیکاسیون مطلق و بلندمدت ضدانعقاد - ارجاع فوقتخصصی.
پرسشهای پرتکرار
۰۱چرا در فیبریلاسیون دهلیزی DOAC بر warfarin ترجیح دارد؟
۰۲آیا بازگشت ریتم سینوسی نیاز به ضدانعقاد را برطرف میکند؟
۰۳تفاوت آستانه ضدانعقاد بین گایدلاین 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS و 2024 ESC چیست؟
۰۴چه زمانی digoxin جایگاه دارد؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.