عفونت واژن (واژینیت)
واژینیت التهاب مخاط واژن همراه با ترشح، خارش، بو یا سوزش است و سه علت شایع دارد: کاندیدیازیس ولوواژینال (VVC) ناشی از رشد بیشازحد Candida albicans، واژینوز باکتریال (BV) ناشی از جابهجایی فلور طبیعی واژن بهنفع باکتریهای بیهوازی، و تریکومونیازیس ناشی از عفونت انگلی مقاربتی با Trichomonas vaginalis. این سه بیماری از نظر پاتوژن و رژیم دارویی کاملا متفاوتاند، پس انتخاب درمان به تشخیص افتراقی دقیق (pH واژن، تست آمین یعنی whiff test، اسمیر مرطوب، یا NAAT) وابسته است، نه درمان تجربی یکسان برای هر ترشح واژینال.
رفع کامل علائم، پاکسازی میکروبی و پیشگیری از عود یا عوارض؛ در تریکومونیازیس هدف اضافه قطع زنجیره انتقال جنسی و کاهش خطر تسهیل انتقال HIV است
کاندیدیازیس: fluconazole ۱۵۰ میلیگرم خوراکی تکدوز یا آزول موضعی؛ واژینوز باکتریال و تریکومونیازیس: metronidazole خوراکی هفتروزه (یا تکدوز ۲ گرمی در مردان با تریکومونیازیس)
تشخیص افتراقی دقیق (pH، whiff test، اسمیر مرطوب یا NAAT) پیش از درمان الزامی است؛ درمان تجربی یکسان برای هر ترشح واژینال نادرست است؛ در تریکومونیازیس شریک جنسی باید همزمان درمان شود
علائم مقاوم یا عودکننده پس از دو دوره درمان کامل، بارداری با واژینیت پرخطر، نشانههای بیماری التهابی لگن (PID)، یا شک به سوءاستفاده جنسی در کودک مبتلا به تریکومونیازیس
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانه شروع
هدف درمان در هر سه بیماری، رفع کامل علائم، پاکسازی میکروبی و پیشگیری از عوارض است؛ در تریکومونیازیس هدف اضافه، قطع زنجیره انتقال جنسی و کاهش خطر تسهیل انتقال HIV است. آستانه شروع درمان، تشخیص علامتدار تاییدشده یا با احتمال بالینی بالاست. کاندیدیازیس بدون علامت درمان نمیشود. واژینوز باکتریال بدون علامت نیز معمولا درمان نمیشود، مگر پیش از اقدامات تهاجمی زنان یا در بارداری پرخطر با سابقه زایمان زودرس. تریکومونیازیس برخلاف دو مورد دیگر همواره باید درمان شود، حتی بدون علامت، چون عفونتی مقاربتی و قابلانتقال است و شریک جنسی نیز باید همزمان درمان شود.
خط اول دارویی
کاندیدیازیس ولوواژینال بدونعارضه: fluconazole ۱۵۰ میلیگرم خوراکی تکدوز خط اول است؛ آزول موضعی مانند clotrimazole (کرم یا قرص واژینال) سه تا هفت روز، بسته به غلظت فرآورده، همارزش آن است. در بیماری شدید تکاپیزود، fluconazole ۱۵۰ میلیگرم در دو دوز متوالی بهفاصله ۷۲ ساعت (روز ۱ و ۴) تجویز میشود، نه رژیم سهدوزه که ویژه القای درمان در کاندیدیازیس عودکننده است. واژینوز باکتریال: metronidazole ۵۰۰ میلیگرم خوراکی دوبار در روز هفت روز خط اول است؛ ژل واژینال metronidazole ۰.۷۵٪ روزانه پنج روز، یا کرم واژینال clindamycin ۲٪ شبها هفت روز، جایگزین همارزشاند. تریکومونیازیس: در زنان metronidazole ۵۰۰ میلیگرم خوراکی دوبار در روز هفت روز خط اول است (اثربخشتر از تکدوز)؛ در مردان metronidazole ۲ گرم خوراکی تکدوز کافی است.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
همزمانی دو یا سه علت واژینیت شایع است و هرکدام باید مستقل درمان شود. همزمانی واژینوز باکتریال و تریکومونیازیس با یک رژیم metronidazole هفتروزه پوشش داده میشود، اما همزمانی هرکدام از این دو با کاندیدیازیس نیازمند افزودن fluconazole یا آزول موضعی به رژیم آنتیبیوتیکی است.
در کاندیدیازیس عودکننده (RVVC؛ چهار دوره یا بیشتر در سال)، تشدید درمان یعنی القا با آزول موضعی هفت تا چهاردهروزه یا fluconazole هر ۷۲ ساعت بهمدت سه دوز (روز ۱، ۴ و ۷)، سپس نگهدارنده با fluconazole ۱۵۰ میلیگرم هفتهای یکبار بهمدت شش ماه. در واژینوز باکتریال عودکننده، پس از هر دوره القایی، ژل metronidazole دو بار در هفته چهار تا شش ماه نگهدارنده در نظر گرفته میشود. در تریکومونیازیس، شکست درمان (پس از رد مجدد آلودگی) با افزایش دوز metronidazole یا tinidazole به ۲ گرم روزانه بهمدت هفت روز تشدید میشود؛ در عدمپاسخ مجدد، آزمون حساسیت دارویی و مشاوره با CDC Trichomonas Clinical Consultation توصیه میشود.
خط دوم و جایگزینها
کاندیدیازیس: nystatin قرص واژینال ۱۰۰۰۰۰ واحد روزانه چهارده روز، برای عدمتحمل آزول یا گونه غیر albicans نسبتا مقاوم کاربرد دارد؛ در سویه واقعا مقاوم، ارزیابی تخصصی و آزمون حساسیت لازم است. واژینوز باکتریال: clindamycin خوراکی ۳۰۰ میلیگرم دوبار در روز هفت روز، یا شیاف واژینال clindamycin ۱۰۰ میلیگرم شبها سه روز، و نیز tinidazole (۲ گرم روزانه دو روز یا ۱ گرم روزانه پنج روز)، جایگزینهای خط اولاند و در عدمتحمل گوارشی metronidazole ارجحاند. تریکومونیازیس: tinidazole ۲ گرم خوراکی تکدوز جایگزین اصلی metronidazole است، بهویژه در عدمپاسخ یا عدمتحمل؛ مقاومت متقاطع کامل نیست، پس شکست با metronidazole لزوما شکست با tinidazole نیست.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| fluconazole | ۱۵۰ میلیگرم خوراکی تکدوز (کاندیدیازیس ساده) | شدید تکاپیزود: ۲ دوز متوالی، فاصله ۷۲ ساعت (روز ۱ و ۴)؛ القای RVVC: ۳ دوز (روز ۱، ۴ و ۷)؛ نگهدارنده RVVC: ۱۵۰ میلیگرم هفتگی تا ۶ ماه | پرهیز از فرم خوراکی در بارداری، بهویژه سهماهه اول |
| clotrimazole | کرم/قرص واژینال ۱ تا ۲٪ یا شیاف ۵۰۰ میلیگرمی تکدوز | تا ۱۴ روز، بسته به فرآورده | ایمن و خط اول در بارداری |
| nystatin | قرص واژینال ۱۰۰۰۰۰ واحد روزانه | ۱۴ روز | جذب سیستمیک ناچیز؛ گزینه در بارداری و عدمتحمل آزول |
| metronidazole | BV: ۵۰۰ میلیگرم خوراکی دوبار در روز؛ تریکومونیازیس زنان: همین دوز | ۷ روز (BV و تریکومونیازیس زنان)؛ مردان: ۲ گرم تکدوز | ایمن در بارداری هر سهماهه؛ پرهیز سنتی از الکل |
| clindamycin | کرم واژینال ۲٪ شبها یا خوراکی ۳۰۰ میلیگرم دوبار در روز | ۷ روز؛ یا شیاف ۱۰۰ میلیگرم شبها ۳ روز | فرآورده روغنی به کاندوم/دیافراگم لاتکسی آسیب میزند |
| tinidazole | ۲ گرم خوراکی تکدوز (تریکومونیازیس) یا روزانه ۲ روز (BV) | جایگزین BV: ۱ گرم روزانه ۵ روز | پرهیز از الکل تا ۷۲ ساعت پس از درمان؛ پرهیز در بارداری |
گروههای خاص
در نارسایی خفیف تا متوسط کلیه، metronidazole و tinidazole تعدیل نمیخواهند؛ در نارسایی شدید یا دیالیز، دوز پس از دیالیز تجویز شود. Fluconazole فقط در رژیم چنددوزه یا نگهدارنده با GFR کاهشیافته نیازمند کاهش دوز یا افزایش فاصله است. در نارسایی کبدی شدید، metronidazole و tinidazole با احتیاط یا دوز کمتر مصرف شوند (خطر تجمع و نوروتوکسیسیتی)؛ fluconazole در نگهدارنده طولانیمدت نیازمند پایش آنزیم کبدی است.
در بارداری، برای کاندیدیازیس آزول موضعی هفتروزه خط اول است و fluconazole خوراکی، بهویژه در سهماهه اول، بهدلیل خطر ناهنجاری مادرزادی توصیه نمیشود؛ nystatin واژینال جایگزین ایمن است. واژینوز باکتریال علامتدار در بارداری با metronidazole خوراکی درمان میشود (ایمن در هر سهماهه)، اما کرم واژینال clindamycin در نیمه دوم بارداری ترجیح داده نمیشود. تریکومونیازیس در بارداری با metronidazole خوراکی درمان میشود تا خطر زایمان زودرس و انتقال عمودی کاهش یابد؛ tinidazole در بارداری توصیه نمیشود. در شیردهی، تکدوز fluconazole و clindamycin سازگارند؛ پس از تکدوز ۲ گرمی metronidazole وقفه ۱۲ تا ۲۴ ساعته احتیاط منطقی است؛ tinidazole نیازمند قطع شیردهی حین درمان و تا سه روز پس از آن است.
در سالمند، تنظیم دوز اختصاصی جز بر پایه عملکرد کلیه و کبد لازم نیست، اما واژینیت راجعه دوران یائسگی ابتدا باید از واژینیت آتروفیک (سندرم تناسلی-ادراری یائسگی) افتراق داده شود. واژینیت پیش از بلوغ معمولا غیراختصاصی است (بهداشت، جسم خارجی، پینوورم) و سه پاتوژن این راهنما در این سن نادرند؛ تشخیص قطعی تریکومونیازیس در کودک پیش از بلوغ نشانه هشداردهنده سوءاستفاده جنسی است و ارجاع حفاظتی فوری میطلبد.
پایش، تداخل و ارجاع
در کاندیدیازیس ساده، بهبود طی دو تا سه روز انتظار میرود و پیگیری روتین لازم نیست؛ پیش از نگهدارنده در کاندیدیازیس عودکننده، کشت واژینال برای تایید گونه و رد مقاومت آزولی توصیه میشود. در واژینوز باکتریال، آزمون تعیین پاسخ روتین نیست، اما عود ظرف سه ماه شایع است. در تریکومونیازیس، بازآزمایی (test of cure) حدود سه ماه پس از درمان در زنان بهصراحت توصیه میشود، صرفنظر از رفع علائم، چون نرخ عفونت مجدد بالاست؛ در مردان چنین توصیه صریحی در گایدلاین نیامده، هرچند برخی متخصصان احتیاطا همان رویکرد را پیشنهاد میکنند.
مهمترین تداخلها: Metronidazole و tinidazole با warfarin اثر ضدانعقادی را تشدید میکنند (پایش INR)، سطح lithium را بالا میبرند، و با disulfiram ممنوعاند (خطر روانپریشی حاد)؛ پرهیز سنتی از الکل حین و پس از این دو دارو توصیه رایج است. Fluconazole مهارکننده CYP2C9/3A4 است و سطح warfarin، سولفونیلاورهها (هایپوگلیسمی)، استاتینها (میوپاتی) و داروهای طولانیکننده QT را بالا میبرد. Clindamycin اثر بلوککننده عصبیعضلانی بیهوشی را تشدید میکند و با erythromycin آنتاگونیسم دارد.
موارد ارجاع و هشدار:
- علائم مقاوم یا عودکننده پس از دو دوره درمان کامل: بازبینی تشخیص با کشت یا NAAT و ارجاع به متخصص زنان
- کاندیدیازیس عودکننده با علت زمینهای مشکوک (دیابت کنترلنشده، نقص ایمنی): ارجاع تخصصی
- بارداری با واژینیت علامتدار، بهویژه تریکومونیازیس یا واژینوز باکتریال با سابقه زایمان زودرس: ارجاع به مراقبت بارداری پرخطر
- علائم بیماری التهابی لگن (PID) مانند تب، درد لگنی یا حساسیت حرکت سرویکس: ارجاع فوری برای درمان آنتیبیوتیکی ترکیبی
- تشخیص تریکومونیازیس: غربالگری سایر عفونت مقاربتی (HIV، سوزاک، کلامیدیا، سیفلیس) و درمان شریک جنسی
- شک به سوءاستفاده جنسی در کودک با تریکومونیازیس: ارجاع فوری به پزشکی قانونی و مددکاری اجتماعی
- تب بالا، درد شدید لگنی، یا نشانههای سمیت سیستمیک: با اورژانس تماس بگیرید
پرسشهای پرتکرار
۰۱آیا شریک جنسی بدون علامت در واژینوز باکتریال نیاز به درمان دارد؟
۰۲تفاوت رژیم fluconazole در کاندیدیازیس شدید تکاپیزود و کاندیدیازیس عودکننده چیست؟
۰۳آیا مصرف الکل حین درمان با metronidazole یا tinidazole مجاز است؟
۰۴آیا بازآزمایی پس از درمان تریکومونیازیس در همه بیماران لازم است؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.