صرع

هدف درمان، قطع کامل حملات با کمترین عارضه و حفظ کیفیت زندگی است؛ کاهش صرف تعداد حملات کافی نیست، مگر در صرع مقاوم به درمان (drug-resistant epilepsy). طبق تعریف بالینی ILAE، آغاز درمان مزمن معمولا پس از دومین حملهٔ بدون عامل تحریک‌کننده (unprovoked) با فاصلهٔ بیش از ۲۴ ساعت توصیه می‌شود؛ در حملهٔ اول نیز با خطر عود بالا (ناهنجاری صرعی‌شکل در EEG، ضایعهٔ ساختاری در MRI، معاینهٔ عصبی غیرطبیعی یا الگوی شبانه)، شروع درمان توجیه دارد. تعیین نوع حمله (فوکال در برابر ژنرالیزه) پیش از انتخاب دارو الزامی است.

برای صرع‌های فوکال، levetiracetam و lamotrigine به دلیل طیف اثر گسترده، تداخل دارویی محدود و تحمل‌پذیری مناسب، خط اول ترجیحی‌اند.

در صرع‌های ژنرالیزه (تونیک-کلونیک/میوکلونیک/ابسانس)، طبق NICE NG217، valproate، lamotrigine و levetiracetam هر سه مونوتراپی خط اول هم‌ارزند؛ در بازوی ژنرالیزهٔ SANAD II، valproate از نظر بالینی و cost-effectiveness برتر از levetiracetam و مؤثرترین گزینه بود. با این‌حال، به‌دلیل تراتوژنیسیتی بالای valproate (شکاف عصبی-نخاعی، اختلال نوروتکاملی)، در زنان/دختران با پتانسیل باروری طبق برنامهٔ پیشگیری از بارداری باید از آن پرهیز و lamotrigine یا levetiracetam جایگزین شود.

levetiracetam: شروع با ۵۰۰ mg دو بار در روز؛ در صورت نیاز، دوز هر ۱ تا ۲ هفته به میزان ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ mg در روز افزایش می‌یابد تا دوز نگهدارندهٔ معمول ۱۰۰۰ تا ۳۰۰۰ mg در روز در دو دوز منقسم.

lamotrigine: به دلیل خطر راش پوستی و سندرم استیونس-جانسون (Stevens-Johnson syndrome)، تیتراسیون باید کند و مرحله‌ای باشد: شروع با ۲۵ mg در روز به مدت ۲ هفته، سپس ۵۰ mg در روز به مدت ۲ هفته، و افزایش تدریجی هر ۱ تا ۲ هفته تا دوز نگهدارندهٔ معمول ۱۰۰ تا ۲۰۰ mg در روز در دو دوز منقسم. در مصرف هم‌زمان با القاکننده‌های آنزیمی مانند carbamazepine یا phenytoin، دوز هدف باید بالاتر رود.

valproate: شروع با ۱۰ تا ۱۵ mg/kg روزانه در ۲ تا ۳ دوز منقسم؛ تیتراسیون تدریجی تا نگهدارندهٔ معمول ۱۰۰۰ تا ۲۰۰۰ mg در روز (تقریبا ۲۰ تا ۳۰ mg/kg).

در کنترل ناکافی با دوز حداکثر قابل‌تحمل یک داروی خط اول، دو رویکرد وجود دارد: تعویض به مونوتراپی دوم (در بی‌اثری کامل) یا افزودن داروی دوم با مکانیسم متفاوت (در پاسخ جزئی). اصل درمان ترکیبی منطقی، ترکیب داروهایی با مکانیسم مکمل و عوارض غیرهم‌پوشان است؛ ترکیب دو مسدودکنندهٔ کانال سدیم (مانند lamotrigine با carbamazepine یا phenytoin) معمولا فایدهٔ افزودهٔ کمی دارد.

ترکیب‌های رایج و مؤثر شامل levetiracetam با lamotrigine و lamotrigine با topiramate است. در افزودن lamotrigine به رژیمی حاوی carbamazepine یا phenytoin، به علت القای آنزیمی، دوز هدف lamotrigine باید تقریبا دوبرابر شود؛ در مقابل، مصرف هم‌زمان با مهارکننده‌های آنزیمی مانند valproate دوز آن را به‌شدت کاهش می‌دهد. اگر بیمار با دو داروی ضدتشنج مناسب (تنها یا ترکیبی، در دوز کافی و با تحمل مناسب) کنترل نشود، صرع مقاوم به درمان مطرح و ارجاع به مرکز فوق‌تخصصی صرع ضروری است.

carbamazepine جایگزینی مؤثر برای صرع‌های فوکال است؛ القای آنزیمی قوی، هیپوناترمی و خطر راش/سندرم استیونس-جانسون (به‌ویژه در حاملان آلل HLA-B*1502) از محدودیت‌های آن است و در صرع‌های ژنرالیزهٔ ابسانس یا میوکلونیک منع مصرف دارد.

phenytoin با پنجرهٔ درمانی باریک و فارماکوکینتیک غیرخطی (تغییر کوچک دوز، تغییر بزرگ در سطح سرمی می‌دهد)، جایگاه محدودتری در درمان مزمن یافته و بیشتر در بارگیری وریدی حین وضعیت صرعی (status epilepticus) یا در محدودیت هزینه/دسترسی کاربرد دارد. عوارض درازمدت آن شامل هیپرپلازی لثه، هیرسوتیسم و کاهش تراکم استخوان است.

topiramate گزینهٔ جایگزین طیف‌گسترده برای صرع‌های فوکال و ژنرالیزه است؛ در بیمار با میگرن همراه یا اضافه‌وزن مزیت افزوده دارد، اما عوارض شناختی (کندی ذهنی، مشکل یافتن کلمه) و خطر سنگ کلیه/اسیدوز متابولیک محدودکننده است. در صرع ژنرالیزه، valproate (بخش خط اول) مؤثرترین گزینه باقی می‌ماند؛ اما در پتانسیل باروری، مگر تحت برنامهٔ پیشگیری از بارداری، باید اجتناب شود — نه فقط در بارداری فعلی.

نارسایی کلیه: levetiracetam و topiramate عمدتا کلیوی دفع می‌شوند و دوزشان باید بر اساس GFR کاهش یا فاصلهٔ دوز افزایش یابد؛ carbamazepine، phenytoin، lamotrigine و valproate نیاز کمتری به تنظیم کلیوی دارند، اما در نارسایی پیشرفته احتیاط لازم است.

نارسایی کبد: carbamazepine، phenytoin، lamotrigine و valproate عمدتا کبدی متابولیزه می‌شوند و در نارسایی کبدی متوسط تا شدید نیازمند احتیاط‌اند (valproate در بیماری کبدی فعال یا میتوکندریایی نسبتا منع مصرف دارد)؛ levetiracetam به دلیل متابولیسم کبدی حداقلی، گزینهٔ ایمن‌تر این گروه است.

بارداری و شیردهی: valproate تراتوژن‌ترین داروی این گروه است (شکاف عصبی-نخاعی، اختلال نوروتکاملی) و در پتانسیل باروری، مگر تحت برنامهٔ پیشگیری از بارداری، باید اجتناب شود؛ نه فقط در بارداری فعلی. topiramate با افزایش خطر شکاف لب/کام، و carbamazepine و phenytoin با سایر ناهنجاری‌های مادرزادی همراه‌اند؛ lamotrigine و levetiracetam داده‌های ایمنی مطلوب‌تری دارند و در زنان با برنامهٔ بارداری ترجیح داده می‌شوند، هرچند سطح lamotrigine در بارداری ممکن است افت کند و نیاز به تنظیم دوز دارد. مصرف اسیدفولیک پیش از بارداری توصیه می‌شود. هر شش دارو در شیردهی با احتیاط و پایش خواب‌آلودگی شیرخوار قابل ادامه‌اند.

سالمند: به دلیل کاهش کلیرانس کلیوی/کبدی و حساسیت بیشتر به عوارض CNS (خواب‌آلودگی، آتاکسی، سقوط)، شروع با دوز پایین‌تر و تیتراسیون کندتر توصیه می‌شود؛ carbamazepine و phenytoin به دلیل تداخل دارویی رایج در این گروه سنی کمتر ترجیح داده می‌شوند و levetiracetam و lamotrigine معمولا انتخاب مناسب‌تری‌اند.

کودک: دوز تمام این داروها بر پایهٔ وزن (mg/kg) تنظیم می‌شود و تجویز/پایش آن ترجیحا با مشاورهٔ نورولوژیست اطفال انجام می‌شود.

پایش بالینی (دفترچهٔ ثبت حمله) اصلی‌ترین معیار پیگیری است. برای phenytoin، پایش سطح سرمی دارو (پس از تغییر دوز یا شک به عدم پایبندی) ضروری است؛ برای carbamazepine، بررسی دوره‌ای CBC، آنزیم کبدی و سدیم سرم توصیه می‌شود؛ برای valproate، پایش آنزیم کبدی، شمارش پلاکت و در شک انسفالوپاتی، آمونیاک سرم ضروری است؛ برای topiramate، پایش وزن و بی‌کربنات سرم و برای levetiracetam، پایش عملکرد کلیه و علائم رفتاری اهمیت دارد؛ برای lamotrigine، پایش راش پوستی در ۸ هفتهٔ اول درمان حیاتی است.

carbamazepine و phenytoin القاکنندهٔ قوی آنزیمی‌اند و سطح داروهای هم‌زمان از جمله ضدبارداری خوراکی، وارفارین و سایر داروهای ضدتشنج (به‌ویژه lamotrigine) را کاهش می‌دهند؛ آب گریپ‌فروت سطح carbamazepine را افزایش می‌دهد. topiramate در ترکیب با سایر مهارکننده‌های آنزیم انیدراز کربنیک خطر اسیدوز متابولیک را بالا می‌برد و در دوزهای بالا اثر ضدبارداری خوراکی را کاهش می‌دهد.

موارد ارجاع/هشدار: