درماتیت سبورئیک (شوره)
درماتیت سبورئیک (Seborrheic dermatitis) بیماری التهابی مزمن و عودکننده پوست است که در نواحی غنی از غدد چربی مانند پوست سر، صورت (بین دو ابرو، چینهای نازولبیال، پشت گوش) و قسمت بالایی تنه بروز میکند. رشد بیش از حد قارچ Malassezia روی سطح پوست، همراه با ترشح سبوم و پاسخ التهابی میزبان، مکانیسم اصلی ایجاد بیماری است. چون سیر بیماری مزمن و عودکننده است و درمان ریشهکنکننده وجود ندارد، هدف دارودرمانی کنترل التهاب و کلونیزاسیون قارچی و پیشگیری از عود با یک رژیم نگهدارنده است.
کنترل التهاب، پوستهریزی چرب و خارش، و پیشگیری از عود با یک رژیم نگهدارنده؛ نه ریشهکنی کامل Malassezia
ketoconazole موضعی (شامپو 2% برای پوست سر؛ کرم/ژل 2% برای صورت و تنه)، یا selenium sulfide 2.5% بهعنوان جایگزین همارز پوست سر
itraconazole خوراکی در نارسایی قلبی فعلی یا سابقهٔ اختلال عملکرد بطنی منع مصرف مطلق دارد (هشدار جعبهسیاه FDA)؛ کورتیکواستروئید موضعی روی صورت حداکثر یک تا دو هفته پیوسته
عدم پاسخ به خط اول پس از یک دورهٔ کامل، تردید تشخیصی، درگیری گسترده یا اریترودرمی، شروع ناگهانی شدید (بررسی نقص ایمنی)، عود مکرر مقاوم، یا عفونت باکتریایی ثانویه همراه تب
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانهٔ شروع
هدف اصلی کاهش اریتم، پوستهریزی چرب و خارش و سپس پیشگیری از عود در یک بیماری مزمن و عودکننده است؛ چون Malassezia بخشی از فلور طبیعی پوست است، هدف ریشهکنی قارچ نیست بلکه کاهش بار آن به سطح غیرالتهابی است. در شوره خفیف بدون اریتم یا التهاب، شامپوهای ضدشوره بدون نسخه معمولا کافی است. آستانهٔ شروع دارودرمانی تجویزی زمانی است که اریتم قابلمشاهده، پوسته ضخیم یا خارش مزاحم کیفیت زندگی وجود داشته باشد. در فرمهای شدید، منتشر یا مقاوم — بهویژه در بیمار مبتلا به پارکینسون یا نقص ایمنی (از جمله HIV) که سیر بیماری تهاجمیتر و پاسخ به درمان محدودتر است — آستانهٔ شروع درمان فعال پایینتر است.
خط اول دارویی
داروی خط اول، آنتیفانگال موضعی ketoconazole است. برای پوست سر، شامپوی ketoconazole 2% دو بار در هفته و به مدت دو تا چهار هفته روی پوست سر و موی خیس مالیده و پیش از شستوشو سه تا پنج دقیقه روی پوست باقی گذاشته میشود؛ سپس با تیتراسیون کاهشی، رژیم نگهدارنده هفتگی تا هر دو هفته یکبار ادامه مییابد. برای صورت و تنه، کرم یا ژل ketoconazole 2% یک تا دو بار در روز و به مدت دو تا چهار هفته کاربرد اول است. شامپوی selenium sulfide 2.5% جایگزین همارز برای پوست سر است: دو بار در هفته به مدت دو هفته برای شروع و سپس هر یک تا چهار هفته یکبار برای نگهداری. پاسخ درمانی معمولا ظرف دو تا چهار هفته ارزیابی میشود.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
در فلر التهابی با خارش و اریتم بارز، ترکیب آنتیفانگال موضعی با کورتیکواستروئید موضعی پاسخ سریعتری نسبت به تکدارو میدهد. برای صورت، hydrocortisone 1% یک تا دو بار در روز همزمان با ketoconazole افزوده میشود و بهمحض کنترل التهاب — معمولا ظرف یک تا دو هفته — یا قطع یا به مصرف متناوب (مثلا دو روز در هفته) کاهش مییابد؛ آنتیفانگال موضعی بهتنهایی برای نگهداری ادامه پیدا میکند. برای پوست سر با پوسته ضخیم و چسبنده، افزودن یک عامل کراتولیتیک موضعی پیش از شامپوی ضدقارچ به نفوذ بهتر دارو کمک میکند و کورتیکواستروئید موضعی با توان بالاتر بهشکل لوسیون یا محلول برای دورهٔ کوتاه در التهاب شدید پوست سر قابل استفاده است. تشدید درمان در عدم پاسخ به ترکیب اولیه — یعنی حرکت به سمت مهارکنندهٔ کلسینورین موضعی یا آنتیفانگال خوراکی — در بخش بعد آمده است.
خط دوم و جایگزینها
مهارکنندههای کلسینورین موضعی مانند tacrolimus جایگزین بدون خطر آتروفی برای صورتاند، بهویژه در نواحی حساس مانند پلک و اطراف دهان. این گروه دارویی — از جمله tacrolimus — هشدار جعبهسیاه FDA دربارهٔ گزارشهای نادر بدخیمی (لنفوم، سرطان پوست) با مصرف طولانیمدت پیوسته دارد؛ رژیم توصیهشده، کاربرد دو بار در روز با کاهش تدریجی بهموازات بهبود بالینی و پرهیز از مصرف پیوستهٔ مزمن بدون وقفه است، هرچند شواهد اپیدمیولوژیک بعدی رابطهٔ علّی قطعی را تأیید نکردهاند. آنتیفانگال موضعی جایگزین مانند ciclopirox برای موارد بدون پاسخ کافی به ketoconazole یا selenium sulfide قابل استفاده است. در بیماری منتشر، شدید یا مقاوم به درمان موضعی — یا وقتی کاربرد موضعی عملی نیست — itraconazole خوراکی بهصورت پالس (pulse) گزینهٔ سیستمیک خط دوم است: 200 mg روزانه به مدت یک هفته برای القای پاسخ، سپس برای نگهداری 200 mg روزانه در دو روز اول هر ماه به مدت چند ماه تا کنترل بالینی یا کاهش عود؛ مصرف پیوستهٔ چند هفتهای بدون شکست دوره توصیه نمیشود. فتوتراپی با UVB برای موارد گسترده و مقاوم به دارو در مراکز تخصصی پوست کاربرد دارد.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| ketoconazole (شامپو 2%) | دو بار در هفته، سه تا پنج دقیقه تماس با پوست سر | نگهداری هفتگی تا هر دو هفته یکبار | خط اول پوست سر؛ دورهٔ شروع دو تا چهار هفته |
| ketoconazole (کرم/ژل 2%) | یک بار در روز روی ناحیهٔ درگیر | دو بار در روز، حداکثر دو تا چهار هفته پیوسته | خط اول صورت و تنه |
| selenium sulfide (شامپو 2.5%) | دو بار در هفته، دو هفته | نگهداری هر یک تا چهار هفته یکبار | جایگزین همارز پوست سر؛ زیر دو سالگی احتیاط |
| hydrocortisone (کرم 1%) | یک بار در روز | دو بار در روز، حداکثر یک تا دو هفته پیوسته | فقط کنترل فلر حاد؛ قطع یا کاهش تدریجی |
| tacrolimus (پماد 0.1%) | یک بار در روز | دو بار در روز، کوتاهترین دورهٔ مؤثر | خط دوم صورت؛ بدون آتروفی؛ هشدار FDA بدخیمی با مصرف مزمن |
| itraconazole (خوراکی) | 200 mg روزانه، یک هفته (القا) | نگهداری: 200 mg روزانه، دو روز اول هر ماه، چند ماه | فقط بیماری منتشر/مقاوم؛ منع مطلق در نارسایی قلبی/اختلال بطنی؛ پایش کبدی |
گروههای خاص
در نارسایی کلیه یا کبد، فرآوردههای موضعی (ketoconazole، selenium sulfide، hydrocortisone، tacrolimus) به دلیل جذب سیستمیک ناچیز نیاز به تنظیم دوز ندارند؛ itraconazole خوراکی در نارسایی کبدی احتیاط یا اجتناب میطلبد (خطر هپاتوتوکسیسیته، پایش LFT الزامی) و در نارسایی کلیوی نیز احتیاط لازم دارد. در بارداری و شیردهی، ketoconazole موضعی و hydrocortisone با توان پایین کمخطر تلقی میشوند و در صورت نیاز واقعی قابل استفادهاند؛ itraconazole خوراکی به دلیل خطر تراتوژن در بارداری منع مصرف دارد و در شیردهی کاربرد موضعی دور از ناحیهٔ نوک پستان ترجیح دارد. در سالمند تنظیم دوز خاصی لازم نیست، اما پوست نازکتر است و خطر آتروفی با کورتیکواستروئید موضعی بیشتر است؛ ارتباط شناختهشدهٔ بیماری پارکینسون با درماتیت سبورئیک شدیدتر و مکررتر باید مدنظر باشد. در نوزاد و شیرخوار («کلاه گهوارهای» - cradle cap)، بیماری معمولا خودمحدودشونده است و خط اول، نرمکنندهٔ موضعی (مانند روغن معدنی) و شانهکردن ملایم پوسته است؛ در التهاب قابلتوجه، hydrocortisone با توان پایین و دورهٔ کوتاه قابل استفاده است، اما selenium sulfide زیر دو سالگی معمولا توصیه نمیشود.
پایش، تداخل و ارجاع
پاسخ درمانی دو تا چهار هفته پس از شروع رژیم اول ارزیابی میشود؛ در مصرف کورتیکواستروئید موضعی روی صورت باید علائم آتروفی، تلانژکتازی و درماتیت پریاورال رصد شود و در مصرف itraconazole، آزمایش عملکرد کبدی (LFT) پیش از شروع هر دورهٔ پالس و در مصرف تکراری یا طولانی پایش میشود. itraconazole در بیمار با نارسایی قلبی فعلی یا سابقهٔ اختلال عملکرد بطنی منع مصرف مطلق دارد (هشدار جعبهسیاه FDA بهدلیل اثر اینوتروپ منفی مستند)؛ در وجود ریسکفاکتور نارسایی قلبی، فقط با احتیاط شدید و سنجش دقیق سود/خطر تجویز میشود. itraconazole مهارکنندهٔ قوی CYP3A4 است و با statin (رابدومیولیز)، warfarin (افزایش INR)، برخی بنزودیازپینها و داروهای طولانیکنندهٔ QT (quinidine، dofetilide، pimozide، cisapride، disopyramide) که هممصرفی با آنها منع مطلق دارد، تداخل مهم دارد؛ فرآوردههای موضعی تداخل سیستمیک قابلتوجهی ندارند. موارد ارجاع به متخصص پوست یا هشدار بالینی:
- عدم پاسخ به رژیم خط اول پس از یک دورهٔ کامل چهار هفتهای
- تردید تشخیصی یا همپوشانی با پسوریازیس، درماتیت آتوپیک، تینهآ یا لوپوس پوستی
- درگیری گسترده، اریترودرمی یا شروع ناگهانی و شدید در بالغ که باید بررسی نقص ایمنی زمینهای از جمله HIV را مطرح کند
- عود مکرر نیازمند تعدیل رژیم نگهدارنده یا افزودن مهارکنندهٔ کلسینورین موضعی
- علائم عفونت باکتریایی ثانویه همراه با تب یا علائم سیستمیک؛ در این حالت با اورژانس تماس بگیرید
پرسشهای پرتکرار
۰۱چرا هدف درمان، ریشهکنی کامل قارچ Malassezia نیست؟
۰۲چرا itraconazole خوراکی بهصورت پالس تجویز میشود نه مصرف پیوستهٔ چند هفتهای؟
۰۳چه زمانی tacrolimus موضعی بهجای کورتیکواستروئید انتخاب میشود؟
۰۴itraconazole خوراکی در چه بیمارانی منع مصرف مطلق دارد؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.