اختلال نعوظ

هدف درمان، دستیابی به نعوظ کافی برای مقاربت رضایت‌بخش و بهبود کیفیت زندگی جنسی است، نه صرفاً افزایش سفتی آلت. آستانهٔ شروع درمان دارویی، تداوم آزاردهندهٔ اختلال نعوظ به‌مدت چند هفته یا بیشتر است، مشروط بر آنکه ورک‌آپ اولیه — شرح‌حال جنسی و دارویی، معاینه، قند خون ناشتا یا HbA1c، پروفایل لیپید و تستوسترون توتال صبحگاهی در صورت کاهش میل جنسی — علت زمینه‌ای قابل‌درمان (هیپوگنادیسم، هیپوتیروئیدی، افسردگی درمان‌نشده، اختلال دارویی قابل‌جایگزینی) را رد یا مدیریت کرده باشد.

پیش از تجویز، طبقه‌بندی خطر قلبی‌عروقی فعالیت جنسی بر پایهٔ کنسنسوس پرینستون الزامی است: خطر کم (فشار خون کنترل‌شده، آنژین خفیف پایدار، پس از رواسکولاریزاسیون موفق) اجازهٔ شروع بی‌درنگ می‌دهد؛ خطر نامشخص نیازمند ارزیابی قلبی بیشتر (مثلاً تست ورزش) است؛ خطر بالا (آنژین ناپایدار، انفارکتوس اخیر، آریتمی پرخطر، نارسایی قلبی کنترل‌نشده) درمان را تا تثبیت وضعیت قلبی به تعویق می‌اندازد و نیازمند ارجاع قلبی است. اصلاح عوامل خطر قابل‌تغییر (ترک سیگار، کاهش وزن، فعالیت بدنی، کنترل قند و فشار خون) هم‌زمان توصیه می‌شود.

مهارکننده‌های PDE5 —sildenafil، tadalafil و vardenafil— خط اول درمان دارویی اختلال نعوظ در غیاب کنترااندیکاسیون‌اند و کارآمدی مشابهی دارند؛ انتخاب میان آن‌ها بر اساس تناوب مقاربت، سرعت و طول اثر، و تجربهٔ قبلی بیمار انجام می‌شود. Avanafil نیز طبق گایدلاین‌های AUA و EAU مهارکنندهٔ PDE5 تأییدشدهٔ FDA با کارآمدی مشابه و جایگاه خط اول است؛ چون در بازار دارویی ایران رایج نیست، تمرکز این راهنما بر سه دارویِ در دسترس است.

Sildenafil با دوز شروع 50 mg، حدود یک ساعت پیش از مقاربت (دامنهٔ اثر 30 دقیقه تا 4 ساعت) و ترجیحاً با معدهٔ خالی مصرف می‌شود؛ غذای پرچرب جذب و شروع اثر را به تأخیر می‌اندازد. دوز بر اساس پاسخ و تحمل تا 100 mg تیتره یا به 25 mg کاهش می‌یابد؛ حداکثر یک دوز در روز.

Tadalafil حسب‌نیاز با دوز شروع 10 mg، حداقل 30 دقیقه پیش از مقاربت تجویز و تا 20 mg تیتره می‌شود؛ نیمه‌عمر طولانی آن (اثر تا 36 ساعت) برای تناوب مقاربت بالاتر یا خودانگیختگی بیشتر مناسب‌تر است.

Vardenafil با دوز شروع 10 mg، حدود یک ساعت پیش از مقاربت آغاز و بین 5 تا 20 mg تیتره می‌شود؛ مشابه sildenafil، غذای پرچرب جذب آن را کند می‌کند.

تیتراسیون هر سه دارو طی چند دوره مصرف — دست‌کم چهار تلاش با دوز حداکثر قابل‌تحمل — پیش از قضاوت دربارهٔ شکست درمان صورت می‌گیرد؛ بسیاری از موارد «عدم پاسخ» ناشی از تکنیک نادرست مصرف‌اند، نه شکست دارویی واقعی.

اگر پاسخ به تک‌دارو ناکافی باشد، نخستین گام بازبینی تکنیک مصرف (فاصلهٔ زمانی تا مقاربت، تداخل غذایی، کفایت تحریک جنسی) و تعویض میان مهارکننده‌های PDE5 است، پیش از هرگونه تشدید درمان. در بیماران با علائم تحتانی مجرای ادراری (LUTS) ناشی از بزرگی خوش‌خیم پروستات (BPH)، جایگزینی رژیم حسب‌نیاز با tadalafil روزانه (5 mg، یا 2.5 mg در صورت نیاز) گزینهٔ ترکیبی کارآمدی است که هم‌زمان اختلال نعوظ و LUTS را پوشش می‌دهد.

در هیپوگنادیسم اثبات‌شده (تستوسترون توتال پایین با علائم بالینی) با پاسخ ناکافی به مهارکنندهٔ PDE5، افزودن درمان جایگزینی تستوسترون می‌تواند کارآمدی PDE5i را بهبود دهد؛ تستوسترون به‌تنهایی درمان اختلال نعوظ با سطح نرمال تستوسترون نیست.

در شکست این ترکیب‌ها یا در منع مصرف مهارکننده‌های PDE5 (مصرف هم‌زمان نیترات)، تشدید درمان به سمت تزریق داخل‌کاورنوسی alprostadil پیش می‌رود؛ این دارو به‌تنهایی یا در ترکیب با papaverine و phentolamine (موسوم به bimix/trimix) در مقاومت به درمان خوراکی کارآمد است.

در بیماران ناپاسخ‌ده به درمان ترکیبی یا با منع مصرف مهارکننده‌های PDE5، تزریق داخل‌کاورنوسی alprostadil خط دوم استاندارد است؛ آموزش تکنیک تزریق و تعیین دوز تست اولیه در کلینیک، پیش‌شرط شروع در منزل است. فرم داخل‌مجرایی (intraurethral) alprostadil کارآمدی کمتری دارد. دستگاه خلأ نعوظی (vacuum erection device) گزینهٔ غیردارویی مؤثری است، به‌ویژه هم‌زمان با دارو یا در امتناع از تزریق.

در هیپوگنادیسم اثبات‌شده، درمان جایگزینی تستوسترون درمان اختصاصی همان علت زمینه‌ای است. در بیمارانی با مؤلفهٔ روان‌زاد (psychogenic) غالب، مشاورهٔ جنسی یا روان‌درمانی موازی با درمان دارویی توصیه می‌شود، نه به‌جای آن. برای شکست کامل روش‌های فوق، پروتز آلت (penile prosthesis) گزینهٔ جراحی نهایی است.

نارسایی کلیه: Sildenafil تعدیل معمول نمی‌خواهد، اما در نارسایی شدید (CrCl زیر 30) دوز شروع 25 mg توصیه می‌شود. Vardenafil در هیچ سطحی از نارسایی کلیوی — حتی شدید یا دیالیز — نیاز به تعدیل دوز ندارد. Tadalafil حسب‌نیاز در نارسایی خفیف (CrCl 51 تا 80) تعدیلی نمی‌خواهد؛ در نارسایی متوسط (CrCl 31 تا 50) دوز شروع به 5 mg کاهش و حداکثر دوز به 10 mg هر 48 ساعت محدود می‌شود؛ در نارسایی شدید یا دیالیز (CrCl زیر 30) حداکثر دوز 5 mg هر 72 ساعت است. رژیم روزانهٔ tadalafil در نارسایی متوسط نیازمند تعدیل دوز است و در نارسایی شدید توصیه نمی‌شود.

نارسایی کبد: در هر درجه از اختلال کبدی خفیف تا متوسط (Child-Pugh A/B) دوز شروع 25 mg sildenafil باید در نظر گرفته شود، چون کلیرانس آن کاهش و AUC تا 85% افزایش می‌یابد؛ در اختلال شدید (Child-Pugh C) داده‌ای در دسترس نیست و باید با احتیاط یا اجتناب مصرف شود. Tadalafil در اختلال خفیف تا متوسط نباید از 10 mg تجاوز کند و در اختلال شدید توصیه نمی‌شود. Vardenafil در اختلال متوسط (Child-Pugh B) به دوز شروع 5 mg و حداکثر 10 mg محدود، و در اختلال شدید (Child-Pugh C) منع مصرف دارد.

سالمند: تعدیل بر اساس سن به‌تنهایی لازم نیست، اما به‌دلیل سطح پلاسمایی بالاتر و شیوع بالای هم‌دارویی (آلفابلوکر، نیترات)، شروع sildenafil با 25 mg و پایش دقیق‌تر فشار خون منطقی است.

بارداری، شیردهی و کودکان: موضوعیت ندارد؛ اختلال نعوظ اختصاصی مردان بالغ است و مهارکننده‌های PDE5 در کودکان کاربرد ندارند.

پایش: پاسخ درمانی و عوارض (سردرد، فلاشینگ، احتقان بینی، سوءهاضمه، به‌ندرت اختلال گذرای بینایی یا شنوایی) طی 4 تا 6 هفتهٔ اول ارزیابی، و بازبینی دورهٔ خطر قلبی‌عروقی در پیگیری بلندمدت لحاظ می‌شود. در بیمار تحت درمان جایگزینی تستوسترون، سنجش دورهٔ تستوسترون سرم، هماتوکریت و PSA لازم است.

تداخل‌های مهم: ترکیب مهارکننده‌های PDE5 با هرگونه نیترات (نیتروگلیسیرین، ایزوسورباید) یا با محرک گوانیلات‌سیکلاز riociguat، به‌دلیل خطر افت شدید و تهدیدکنندهٔ حیات فشار خون، کنترااندیکاسیون مطلق است. مهارکننده‌های قوی CYP3A4 (کتوکونازول، ریتوناویر، اریترومایسین) سطح پلاسمایی PDE5i را بالا می‌برند و نیازمند کاهش دوزند. هم‌زمانی با آلفابلوکرها (برای BPH) خطر افت فشار خون وضعیتی را افزایش می‌دهد و نیازمند شروع محتاطانه است.

موارد ارجاع/هشدار:

اگر ساکن مشهد هستید و ترجیح می‌دهید ارزیابی حضوری انجام شود، می‌توانید مشاورهٔ حضوری اورولوژی در مشهد را رزرو کنید.