آرتروز (استئوآرتریت)
آرتروز (استئوآرتریت) شایعترین بیماری مفصلی مزمن است و با تخریب پیشرونده غضروف، تغییرات استخوان زیرغضروفی و التهاب خفیف سینوویال همراه است؛ عمدتاً زانو، هیپ، دست و ستون فقرات را درگیر میکند. درمان دارویی صرفاً علامتی است — کاهش درد و بهبود عملکرد — و هیچ دارویی روند تخریب غضروف را متوقف نمیکند، بنابراین مکمل کاهش وزن، ورزش تقویتی و فیزیوتراپی است. انتخاب دارو بر پایه محل و تعداد مفاصل درگیر، شدت علائم و بیماری زمینهای گوارشی، قلبیعروقی و کلیوی است.
کنترل درد و بهبود عملکرد مفصل؛ توقف تخریب غضروف هدف دارودرمانی نیست
NSAID موضعی (diclofenac) در درگیری محدود؛ NSAID خوراکی (naproxen یا celecoxib) در درگیری گسترده یا هیپ
پیش از NSAID خوراکی خطر گوارشی، قلبیعروقی و کلیوی ارزیابی شود؛ NSAID خوراکی در بارداری از هفته ۲۰ به بعد ممنوع است
درد مقاوم به درمان کامل، تغییرات رادیوگرافیک پیشرفته یا شک به آرتریت سپتیک/التهابی → ارجاع تخصصی
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانهٔ شروع
هدف درمان دارویی، کنترل درد تا سطحی است که عملکرد روزمره و کیفیت خواب حفظ شود، نه لزوماً بیدردی کامل. شروع دارو زمانی توجیه دارد که اقدامات غیردارویی — کاهش وزن در اضافهوزن یا چاقی، تقویت عضله چهارسر و عضلات اطراف مفصل، فیزیوتراپی، بریس یا کفش طبی — بهتنهایی درد را کنترل نکند یا محدودیت عملکردی محسوس (راه رفتن، پله، فعالیت شغلی) وجود داشته باشد. در درگیری محدود به یک یا چند مفصل سطحی، بهویژه زانو و دست، آستانه شروع پایینتر است و NSAID موضعی از همان ابتدا مطرح میشود؛ در درگیری چندمفصلی یا هیپ — مفصل عمقی با پاسخ کمتر به فرم موضعی — درمان خوراکی زودتر مطرح میشود. تورم، افیوژن یا گرمی مفصل نشانه شعله التهابی و توجیهکننده شروع یا تشدید زودتر درمان ضدالتهابی است.
خط اول دارویی
برای آرتروز زانو یا مفاصل سطحی با درگیری محدود، NSAID موضعی — diclofenac gel — خط اول ارجح است و اثربخشی نزدیک به فرم خوراکی با عوارض سیستمیک کمتر دارد. دوز معمول ۲ تا ۴ گرم روی مفصل تا ۴ بار در روز، طبق سقف روزانه هر مفصل و کل بدن در برگه راهنمای محصول؛ در بیماران بالای ۷۵ سال فرم موضعی ترجیح دارد. در درگیری چندمفصلی، هیپ، یا پاسخ ناکافی به فرم موضعی، NSAID خوراکی — naproxen یا celecoxib — خط اول است: naproxen با ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلیگرم دو بار در روز با غذا آغاز و تا ۱۰۰۰ میلیگرم در روز تیتره میشود؛ celecoxib با ۲۰۰ میلیگرم روزانه شروع میشود و به دلیل مهار انتخابی COX-2 پروفایل گوارشی بهتری دارد، هرچند در پرخطر قلبیعروقی محتاطانه بهکار میرود. acetaminophen به دلیل اثربخشی محدود دیگر خط اول اصلی نیست، اما در منع مصرف NSAID یا ترجیح کاهش ریسک گوارشی گزینه کمکی باقی میماند.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
اگر پاسخ به یک عامل خط اول ناکافی باشد، پیش از تعویض کامل دارو، ترکیب منطقی ارجح است. رایجترین ترکیب، افزودن NSAID موضعی (diclofenac) به acetaminophen است که در درد خفیف تا متوسط اثر افزایشی دارد و بار سیستمیک کمتری نسبت به دو داروی خوراکی تحمیل میکند. در پاسخ ناکافی به NSAID خوراکی با درد غالب در یک مفصل — بهویژه زانو — تزریق داخل مفصلی corticosteroid با triamcinolone، پله بعدی برای کنترل سریع درد و افیوژن است و میتواند همزمان با ادامه NSAID انجام شود. در درد مزمن گسترده، حساسیت مرکزی درد یا افسردگی/اضطراب همراه، افزودن duloxetine به رژیم NSAID با مکانیسم مکمل (اثر مرکزی بهجای صرفاً محیطی) توصیه میشود. تشدید درمان پلکانی است: نخست بهینهسازی دوز عامل خط اول، سپس افزودن عامل دوم با مکانیسم متفاوت، و در شکست درمان ترکیبی، ارزیابی برای مداخله تهاجمیتر یا ارجاع جراحی.
خط دوم و جایگزینها
duloxetine جدای از نقش ترکیبی، بهعنوان خط دوم مستقل نیز در پاسخ ناکافی به NSAID/acetaminophen، یا در منع مصرف NSAID خوراکی بهعلت نارسایی خفیف تا متوسط کلیه یا خونریزی گوارشی فعال یا اخیر، جایگاه دارد؛ بهویژه با کمردرد مزمن یا اختلال خلقی همزمان، اما در نارسایی شدید کلیه یا دیالیز توصیه نمیشود. تزریق داخل مفصلی triamcinolone نیز جایگزین یا مکمل شعلههای موضعی زانو یا هیپ است، اما با دفعات محدود. سایر گزینهها — هیالورونیک اسید داخل مفصلی یا مکملهای SYSADOA مانند گلوکزامین/کندروئیتین — به دلیل شواهد ناهمگون، خط استاندارد نیستند و مورد به مورد سنجیده میشود. مسکنهای افیونی به دلیل خطر وابستگی تنها در درد شدید مقاوم پس از شکست سایر گزینهها، با کوتاهترین دوره و کمترین دوز مؤثر مطرح میشوند و جایگاه روتین ندارند.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| diclofenac (topical) | ۲ تا ۴ گرم روی مفصل، تا ۴ بار در روز | طبق سقف روزانه هر مفصل و کل بدن در برگه راهنما | جذب سیستمیک کم؛ گزینه اول در درگیری محدود و سالمند |
| naproxen | ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلیگرم دو بار در روز با غذا | حداکثر ۱۰۰۰ میلیگرم در روز | کمترین دوز مؤثر و کوتاهترین مدت؛ پایش فشار خون و کلیه |
| celecoxib | ۲۰۰ میلیگرم روزانه (یکجا یا منقسم) | ۲۰۰ میلیگرم در روز برای آرتروز | احتیاط در پرخطر قلبیعروقی؛ منع در حساسیت به سولفونامید |
| acetaminophen | ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ میلیگرم هر ۶ تا ۸ ساعت | حداکثر ۳ گرم در روز در مصرف مزمن | سقف پایینتر در بیماری کبدی یا مصرف مزمن الکل |
| duloxetine | ۳۰ میلیگرم روزانه به مدت ۱ تا ۲ هفته | افزایش به ۶۰ میلیگرم روزانه | قطع با تیتراسیون کاهشی؛ افزایش به ۱۲۰ سود افزوده ندارد؛ در نارسایی شدید کلیه/دیالیز پرهیز شود |
| triamcinolone (intra-articular) | بسته به اندازه مفصل، مثلاً تا ۴۰ میلیگرم در زانو | حداکثر ۳ تا ۴ تزریق در سال، فاصله حداقل ۳ ماه | تزریق مکرر با کاهش احتمالی حجم غضروف همراه است |
گروههای خاص
در نارسایی کلیه، NSAID خوراکی — naproxen و celecoxib — باید محدود یا کوتاهمدت و با احتیاط بهکار رود، چون افت بیشتر GFR و احتباس مایع را تشدید میکند؛ NSAID موضعی و acetaminophen ارجحاند. duloxetine در CrCl بالای ۳۰ نیاز به تنظیم دوز ندارد و جایگزین معقول NSAID خوراکی است؛ در CrCl زیر ۳۰ یا دیالیز توصیه نمیشود. در نارسایی کبدی، acetaminophen با سقف دوز کاهشیافته تجویز میشود و NSAID خوراکی کمتر ترجیح داده میشود. در بارداری، NSAID خوراکی از هفته ۲۰ به بعد ممنوع است (خطر اختلال کلیوی جنین و الیگوهیدرآمنیوس)؛ خطر بسته شدن زودرس مجرای شریانی از هفته ۳۰ به بعد افزوده میشود. acetaminophen با کمترین دوز مؤثر گزینه ترجیحی است و duloxetine یا تزریق corticosteroid تنها با مشورت متخصص مطرح میشود. در شیردهی، acetaminophen و NSAID موضعی ایمنتر تلقی میشوند. در سالمند، به دلیل شیوع بالای بیماری کلیوی، قلبیعروقی و گوارشی، NSAID موضعی بر خوراکی ترجیح دارد و در نیاز به فرم خوراکی، کمترین دوز و کوتاهترین مدت با پایش دقیق توصیه میشود؛ duloxetine نیز در نارسایی خفیف تا متوسط کلیه نیاز به تنظیم دوز ندارد، اما در نارسایی شدید یا دیالیز توصیه نمیشود — نه صرفاً کاهش دوز. آرتروز اولیه بیماری بزرگسالی است؛ در کودک/نوجوان کاربرد ندارد و درگیری مفصلی در این سنین باید به سمت آرتروز ثانویه یا بیماریهای روماتولوژیک دیگر بررسی شود.
پایش، تداخل و ارجاع
در NSAID خوراکی مزمن، فشار خون هر ویزیت، عملکرد کلیه (کراتینین/eGFR) در شروع و سپس دورهای، و در پرخطر گوارشی یا مصرف طولانی، شمارش کامل خون و گاه آزمایش کبدی پایش میشود. در duloxetine، فشار خون، علائم سندرم سروتونینی (در مصرف همزمان سروتونرژیکها) و عملکرد کبدی در شروع بررسی میشود. تداخلهای مهم: NSAID با آنتیکواگولان یا آنتیپلاکت (افزایش خطر خونریزی)؛ NSAID با ACEI/ARB و دیورتیک («تریپل ویتمن»، خطر آسیب حاد کلیه)؛ NSAID با لیتیوم یا متوترکسات (افزایش سطح سرمی)؛ و duloxetine با سایر سروتونرژیکها یا MAOI (خطر سندرم سروتونینی). acetaminophen در مصرف مزمن همزمان با وارفارین میتواند INR را افزایش دهد و نیازمند پایش دقیقتر است.
موارد ارجاع/هشدار:
- درد شدید مقاوم به درمان دارویی کامل (خط اول، ترکیبی، تزریق) همراه با اختلال عملکردی پیشرونده → ارجاع به ارتوپدی برای ارزیابی جراحی تعویض مفصل
- تغییرات رادیوگرافیک پیشرفته (تنگی کامل فضای مفصلی، دفورمیتی) همراه با علائم مقاوم به درمان
- علائم هشدار گوارشی حین NSAID (ملنا، هماتمز، درد شدید اپیگاستر) → NSAID فوراً قطع شود و با اورژانس تماس بگیرید
- کاهش ناگهانی برونده ادراری یا افزایش کراتینین حین NSAID → قطع دارو و ارزیابی فوری عملکرد کلیه
- تورم حاد مفصل همراه با تب یا علائم سیستمیک (شک به آرتریت سپتیک یا کریستالی) → ارجاع فوری و رد این تشخیصها پیش از هر تزریق corticosteroid
- درد مفصلی در بیمار جوان یا الگوی غیرمعمول (درگیری چندمفصلی متقارن، علائم سیستمیک) → ارجاع به روماتولوژی برای رد آرتریتهای التهابی
پرسشهای پرتکرار
۰۱چرا acetaminophen دیگر خط اول اصلی آرتروز محسوب نمیشود؟
۰۲چند بار میتوان تزریق کورتیکواستروئید داخل مفصلی زانو را تکرار کرد؟
۰۳duloxetine در نارسایی کلیه چه محدودیتی دارد؟
۰۴آیا NSAID خوراکی در تمام دوران بارداری ممنوع است؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.