گلودرد چرکی استرپتوکوکی

هدف اصلی درمان، ریشه‌کنی GAS از حلق و پیشگیری از تب روماتیسمی حاد است؛ این هدف تنها با شروع آنتی‌بیوتیک حداکثر تا ۹ روز پس از آغاز علائم محقق می‌شود. اهداف تکمیلی شامل کوتاه‌کردن دورهٔ تب و گلودرد، قطع سرایت (بیمار پس از ۲۴ ساعت درمان مؤثر دیگر مسری نیست) و پیشگیری از عوارض چرکی موضعی مانند آبسهٔ پری‌تونسیلار و لنفادنیت گردنی است. آستانهٔ شروع: تجویز آنتی‌بیوتیک منوط به تأیید آزمایشگاهی با تست سریع تشخیص آنتی‌ژن (RADT) یا کشت گلو مثبت است؛ درمان تجربی صرفاً بر پایهٔ معیار بالینی (نظیر Centor/McIsaac) توصیه نمی‌شود مگر در شرایط اپیدمیولوژیک خاص. در کودکان زیر ۳ سال تب روماتیسمی نادر است و آزمایش/درمان روتین GAS معمولاً ضرورتی ندارد مگر تماس نزدیک با موردِ تأییدشده.

penicillin V خوراکی، با طیف اثر باریک و بدون سابقهٔ مقاومت بالینی مهم GAS، داروی خط اول کلاسیک است. دوز بزرگسال و نوجوان: 250 mg هر ۶ ساعت (چهار بار در روز) یا 500 mg هر ۱۲ ساعت (دو بار در روز)؛ دوز کودک: 250 mg دو تا سه بار در روز؛ دورهٔ درمان ۱۰ روز کامل الزامی است حتی با بهبود زودرس علائم، زیرا تکمیل دوره برای پیشگیری از تب روماتیسمی ضروری است. amoxicillin به دلیل طعم بهتر، تحمل گوارشی مطلوب‌تر و امکان مصرف یک یا دو بار در روز، اثربخشی معادل penicillin V دارد و در کودکان و در عمل بالینی روزمره غالباً ترجیح داده می‌شود. دوز: 50 mg/kg یک بار در روز (حداکثر 1000 mg) یا 25 mg/kg دو بار در روز (حداکثر 500 mg هر دوز)؛ دوره ۱۰ روز. در شک بالینی به مونونوکلئوز عفونی (لنفادنوپاتی ژنرالیزه، اسپلنومگالی، لنفوسیتوز آتیپیک)، amoxicillin تجویز نشود؛ راش گستردهٔ غیرآلرژیک شایع است و با آلرژی واقعی به پنی‌سیلین اشتباه گرفته می‌شود؛ penicillin V ترجیح دارد. برخلاف داروهای بیماری مزمن، این رژیم‌ها تیتراسیون تدریجی ندارند؛ دوز از ابتدا بر پایهٔ وزن یا سن ثابت تعیین و تا پایان دوره بدون تغییر حفظ می‌شود. در بیم از عدم پایبندی به مصرف خوراکی ۱۰ روزه، تزریق عضلانی تک‌دوز بنزاتین پنی‌سیلین G (بر پایهٔ وزن) گزینهٔ معادل و مطمئنی است.

اپیزود حاد اول فارنژیت GAS با تک‌دارو (مونوتراپی) درمان می‌شود؛ آغاز تجربی ترکیب دو آنتی‌بیوتیک از ابتدا هیچ جایگاهی ندارد. ترکیب‌درمانی عمدتاً در دو موقعیت مطرح می‌شود. نخست، فارنژیت مکرر یا حامل مزمنِ علامتی GAS (چند اپیزود تأییدشده در بازهٔ کوتاه): گزینه‌های ریشه‌کنی شامل clindamycin به‌تنهایی (بالاترین نرخ ریشه‌کنی، حدود ۹۰ تا ۹۸ درصد)، amoxicillin-clavulanate به‌تنهایی به‌مدت ۱۰ روز، یا ترکیب penicillin/amoxicillin به‌مدت ۱۰ روز به‌همراه rifampin در ۴ روز پایانی دوره برای پوشش ارگانیسم‌های تولیدکنندهٔ بتالاکتاماز هم‌زیست در حلق است. اثربخشی این ترکیب کمتر از clindamycin تنهاست (حدود ۵۵ درصد در برابر بیش از ۹۰ درصد) و باید صرفاً در موارد پرخطر و منتخب به‌کار رود، چون حتی ریشه‌کنی موفق نیز اغلب پایدار نمی‌ماند. دوم، تشدید درمان در شکست بالینی (تداوم تب یا گلودرد پس از ۴۸ تا ۷۲ ساعت درمان مناسب): ابتدا پایبندی دارویی و تشخیص افتراقی (فارنژیت ویروسی هم‌زمان، مونونوکلئوز عفونی) بازبینی شود؛ در تأیید مجدد GAS، تغییر به amoxicillin-clavulanate یا clindamycin، یا تزریق عضلانی بنزاتین پنی‌سیلین G برای تضمین دریافت کامل دوز، منطقی است. با بروز نشانه‌های آبسهٔ پری‌تونسیلار یا رتروفارنژیال، درمان خوراکی به‌تنهایی کافی نیست و تخلیهٔ جراحی همراه با آنتی‌بیوتیک تزریقی وسیع‌طیف‌تر در بیمارستان لازم می‌شود.

در حساسیت غیرآنافیلاکتیک (تأخیری، مانند راش خفیف) به پنی‌سیلین، سفالوسپورین نسل اول با طیف باریک مانند cephalexin جایگزین خط دوم مناسبی است (۱۰ روز)؛ به دلیل واکنش متقاطع احتمالی، در حساسیت فوری/آنافیلاکتیک از سفالوسپورین پرهیز شود. در آلرژی فوری (آنافیلاکسی، آنژیوادم، کهیر گسترده) به پنی‌سیلین، azithromycin (۵ روز) یا clindamycin (۱۰ روز) گزینهٔ اصلی‌اند. با توجه به الگوی رو به افزایش مقاومت GAS به ماکرولیدها در برخی مناطق، آگاهی از مقاومت موضعی پیش از انتخاب azithromycin اهمیت دارد؛ در شکست درمانی قبلی با ماکرولید، clindamycin ترجیح دارد. تتراسایکلین، سولفونامید (از جمله TMP-SMX) و فلوروکینولون به دلیل ریشه‌کنی نامطمئن GAS از حلق، هیچ‌گاه برای درمان این عفونت توصیه نمی‌شوند.

نارسایی کلیه: penicillin V، amoxicillin و cephalexin عمدتاً از راه کلیه دفع می‌شوند؛ در GFR بسیار پایین، افزایش فاصلهٔ دوز یا کاهش دوز لازم است. azithromycin و clindamycin نیازی به تنظیم دوز کلیوی ندارند. نارسایی کبد: clindamycin عمدتاً کبدی متابولیزه می‌شود و در نارسایی شدید کبدی احتیاط و کاهش دوز مطرح است؛ azithromycin نیز در اختلال شدید کبدی باید با احتیاط تجویز شود. بارداری و شیردهی: penicillin V، amoxicillin و cephalexin در بارداری و شیردهی ایمن و خط اول‌اند. در آلرژی به بتالاکتام‌ها، azithromycin و clindamycin نیز بی‌خطر تلقی می‌شوند. تتراسایکلین در بارداری و در کودکان زیر ۸ سال ممنوع است. سالمند: تنظیم دوز عمدتاً بر پایهٔ عملکرد کلیوی است نه سن به‌تنهایی؛ پلی‌فارمسی و ریسک اسهال مرتبط با آنتی‌بیوتیک باید لحاظ شود. کودک: دوزها بر پایهٔ وزن محاسبه می‌شود؛ amoxicillin به دلیل طعم و پذیرش بهتر بر penicillin V ترجیح دارد، مگر در شک به مونونوکلئوز عفونی. در کودکان زیر ۳ سال، آزمایش و درمان روتین GAS معمولاً ضرورتی ندارد مگر در شرایط اپیدمیولوژیک خاص مانند تماس خانگی با موردِ تأییدشده.

پایش: در فارنژیت بدون‌عارضه، کشت یا آزمایش کنترل پس از تکمیل درمان ضرورتی ندارد مگر علائم برطرف نشود یا زودهنگام عود کند. در شک بالینی به عوارض پس از عفونتی (تب روماتیسمی حاد، گلومرولونفریت پس از استرپتوکوک)، بررسی ASO titer، آنالیز ادرار و ارزیابی قلبی در بازهٔ ۱ تا ۳ هفته پس از عفونت اولیه انجام شود. تداخل‌های مهم: azithromycin با داروهای طولانی‌کنندهٔ QT و با warfarin (افزایش INR) تداخل دارد؛ clindamycin اثر شل‌کننده‌های عصبی‌عضلانی را تشدید و با warfarin نیز تداخل می‌کند؛ غلظت سرمی و نیمه‌عمر پنی‌سیلین/amoxicillin به‌دلیل مهار ترشح توبولار کلیوی توسط probenecid افزایش می‌یابد.

موارد ارجاع/هشدار: