پیشگیری از بارداری

هدف، پیشگیریِ مؤثر، قابلِ‌برگشت (به‌جز در انتخابِ روش‌هایِ دائمی) و ایمن از بارداری با کمترینِ عوارضِ جانبی است؛ کاراییِ روش‌هایِ هورمونی در مصرفِ ایده‌آل بیش از ۹۹ درصد گزارش شده، هرچند در مصرفِ واقعی به‌ویژه در روش‌هایِ وابسته به تبعیتِ روزانه افت می‌کند. آستانهٔ شروعِ درمانِ دارویی، هر فردِ در سنِ باروری خواهانِ پیشگیری است که بارداریِ فعلی در او رد شده باشد. پیش از تجویز باید فشارِ خون، شاخصِ تودهٔ بدنی، سابقهٔ ترومبوآمبولیِ وریدی (VTE)، میگرن (به‌ویژه با اورا/aura)، مصرفِ سیگار (به‌ویژه سنِ بالایِ ۳۵ سال)، سرطانِ فعالِ پستان و بیماریِ کبدیِ فعال بر پایهٔ دسته‌بندیِ WHO/US Medical Eligibility Criteria بررسی شود. در تماسِ جنسیِ محافظت‌نشده یا شکستِ روش، آستانهٔ شروعِ پیشگیریِ اورژانسی هرچه زودتر است؛ اثربخشی با گذرِ زمان کاهش می‌یابد.

در زنانِ واجدِ شرایط بدونِ منعِ مصرفِ استروژن، فرمولاسیون‌هایِ ترکیبیِ استروژن-پروژسترون (قرص، پچ یا حلقهٔ واژینال) خطِ اولِ رایج محسوب می‌شوند. در مواردِ منعِ مصرفِ استروژن (شیردهی، سیگاریِ بالایِ ۳۵ سال، میگرن با اورا، سابقهٔ VTE یا فشارِ خونِ کنترل‌نشده)، قرصِ تک‌پروژستینیِ حاویِ desogestrel جایگزینِ خطِ اول است؛ دوزِ استاندارد ۷۵ میکروگرم خوراکی، روزانه و پیوسته (بدونِ فاصلهٔ دارونما) است. شروع در روزهایِ ۱ تا ۵ سیکل بدونِ نیاز به روشِ پشتیبان توصیه می‌شود؛ در شروعِ فوری از روزِ ۶ سیکل به بعد، استفادهٔ هم‌زمان از روشِ سدکننده به مدتِ ۲ روز (۴۸ ساعت) الزامی است. desogestrel با مهارِ قابلِ‌اعتمادِ تخمک‌گذاری اثر می‌کند و برخلافِ قرص‌هایِ تک‌پروژستینیِ کلاسیک (که عمدتاً از طریقِ موکوسِ سرویکس عمل می‌کنند و پنجرهٔ تأخیرشان ۳ ساعت است)، پنجرهٔ تأخیرِ مصرفِ آن تا ۱۲ ساعت حفظ می‌شود.

در پیشگیریِ اورژانسی، «ترکیبِ» داروها بیشتر به معنایِ تداخلِ بینِ دو روشِ هم‌زمان است تا افزودنِ عمدیِ دو دارو: اگر پروژستینِ دیگری (از جمله desogestrel یا medroxyprogesterone) ظرفِ ۵ روزِ اخیر مصرف شده باشد، اثربخشیِ ulipristal acetate به دلیلِ رقابت بر گیرندهٔ پروژسترون کاهش می‌یابد و levonorgestrel ترجیح دارد. برعکس، شروعِ هر روشِ منظمِ پروژستینی پس از مصرفِ ulipristal باید تا ۵ روز به تعویق افتد یا با روشِ سدکننده همراه شود، چون پروژستینِ برون‌زا نیز اثربخشیِ ulipristal را کاهش می‌دهد. تشدیدِ درمان زمانی مطرح می‌شود که قرصِ تک‌پروژستینیِ خوراکی به دلیلِ لکه‌بینیِ مکرر یا عدمِ تبعیتِ روزانه ناکارآمد باشد؛ گذار به medroxyprogesterone تزریقی یا IUD حاویِ levonorgestrel گزینهٔ منطقیِ پلهٔ بعدی با کاراییِ بالاتر و استقلال از تبعیتِ روزانه است. در بیمارانی که خونریزیِ نامنظمِ آزاردهنده دارند، تعویض به فرمولاسیونِ ترکیبیِ استروژن-پروژسترون (در نبودِ کنترااندیکاسیون) از رویکردهایِ رایجِ بعدی است.

روش‌هایِ LARC (Long-Acting Reversible Contraception) شاملِ IUD حاویِ levonorgestrel و implant پروژستینی، خطِ دومِ استاندارد برایِ افرادی هستند که تحملِ روشِ روزانه را ندارند یا کاراییِ طولانی‌مدت و مستقل از تبعیت می‌خواهند؛ این روش‌ها در ردهٔ بالاترینِ اثربخشیِ برگشت‌پذیر قرار دارند. برایِ پیشگیریِ اورژانسی، در نبودِ دسترسی به ulipristal یا وجودِ محدودیتِ تداخلیِ آن، levonorgestrel ۱٫۵ میلی‌گرمِ خوراکیِ تک‌دوز جایگزینِ استاندارد است. IUD مسیِ غیرهورمونی مؤثرترین روشِ پیشگیریِ اورژانسی در تمامیِ محدودهٔ وزنی است و همزمان پیشگیریِ مداومِ بلندمدت فراهم می‌کند؛ در فردِ واجدِ شرایط باید همواره به‌عنوانِ گزینه مطرح شود، هرچند خارج از حیطهٔ درمانِ دارویی است.

بیماریِ کبدیِ فعال یا تومورِ کبدی (سابقه یا فعلی) کنترااندیکاسیونِ نسبی تا مطلقِ اکثرِ روش‌هایِ هورمونی است؛ در نارساییِ شدیدِ کبدی از هرگونه پروژستینِ سیستمیک پرهیز و روشِ غیرهورمونی مانندِ IUD مسی جایگزین می‌شود. تنظیمِ دوزِ ویژه برایِ desogestrel، levonorgestrel یا medroxyprogesterone در نارساییِ کلیه لازم نیست و در بیمارانِ دیالیزی نیز روش‌هایِ تک‌پروژستینی ایمن تلقی می‌شوند. تمامِ روش‌هایِ هورمونیِ پیشگیری در بارداریِ تأییدشده بدونِ اندیکاسیون‌اند. در شیردهی، روش‌هایِ تک‌پروژستینی (desogestrel، medroxyprogesterone، IUD حاویِ levonorgestrel) را می‌توان بلافاصله پس از زایمان نیز آغاز کرد (طبقِ WHO MEC، پیش از هفتهٔ ششم ردهٔ ۲ و از هفتهٔ ششم به بعد ردهٔ ۱ محسوب می‌شوند)، مگر آنکه ریسک‌فاکتورِ کمبودِ شیر مطرح باشد که در این صورت تأخیرِ ۴ تا ۶ هفته‌ای منطقی است؛ این روش‌ها بر کمیت یا کیفیتِ شیر تأثیرِ بالینیِ معناداری ندارند؛ طبقِ شواهدِ به‌روز، پس از دوزِ تک‌مصرفِ ulipristal نیازی به قطعِ شیردهی نیست، هرچند احتیاطِ سنتی (برگهٔ اطلاعاتِ دارو) پیش‌تر دورریزیِ شیر تا ۱ هفته (۷ روز) را توصیه می‌کرد که دیگر لازم دانسته نمی‌شود. در دورانِ پری‌منوپوز، روش‌هایِ تک‌پروژستینی به دلیلِ خطرِ پایین‌ترِ ترومبوآمبولی نسبت به فرمولاسیون‌هایِ استروژن‌دار ترجیح دارند. در نوجوانانِ واجدِ شرایطِ باروری همان اصولِ بزرگسالان با تأکیدِ بیشتر بر LARC به کار می‌رود؛ مصرفِ طولانی‌مدتِ medroxyprogesterone در نوجوانِ در حالِ رشدِ استخوانی نیازمندِ ارزیابیِ دوره‌ایِ تراکمِ استخوان است.

پایش شاملِ اندازه‌گیریِ دوره‌ایِ فشارِ خون (به‌ویژه در فرمولاسیونِ استروژن‌دار)، پرسشِ سالانه دربارهٔ سردردِ جدید یا علائمِ عصبی، و در مصرفِ طولانی‌مدتِ medroxyprogesterone سنجشِ دوره‌ایِ تراکمِ استخوان در گروه‌هایِ پرخطر است؛ آزمایشِ روتینِ انعقادی برایِ شروعِ درمان در فردِ بدونِ ریسک‌فاکتور لازم نیست. تداخلِ مهم، کاهشِ اثربخشیِ پروژستین‌ها با القاءکننده‌هایِ آنزیمیِ کبدی (rifampicin، برخی ضدتشنج‌ها مانندِ carbamazepine و phenytoin، و St. John's Wort) است که نیازمندِ روشِ سدکنندهٔ هم‌زمان یا انتخابِ LARC غیرِمتأثر از این تداخل است.

موارد ارجاع/هشدار: