سالک (لیشمانیوز جلدی)
سالک (لیشمانیوز جلدی) عفونت پوستی ناشی از تکیاخته Leishmania است که با گزش پشه خاکی (sandfly) منتقل میشود و در ایران عمدتاً بهشکل سالک روستایی (L. major) یا سالک شهری (L. tropica) دیده میشود. ضایعات بهشکل پاپول، ندول یا زخم روی نواحی مواجه بدن ظاهر میشوند و بخشی حتی بدون درمان طی چند ماه بهبود مییابند، اما درمان دارویی هدفمند بهبود را تسریع، اسکار را کم و از گسترش لنفاوی-موکوزی پیشگیری میکند. انتخاب رژیم به گونه انگل، تعداد و محل ضایعات، و وضعیت ایمنی بیمار بستگی دارد.
بهبود بالینی کامل ضایعه با کمترین اسکار، و پیشگیری از گسترش لنفاوی-موکوزی
تزریق داخلضایعهای meglumine antimoniate هفتگی (± کرایوتراپی)؛ در ضایعات وسیع/پرخطر یا نقص ایمنی، meglumine antimoniate سیستمیک 20 mg/kg/day
پایش ECG (QT)، عملکرد کلیه و کبد حین آنتیموان سیستمیک؛ اجتناب از آنتیموان سیستمیک و آزولهای خوراکی دوز بالا در بارداری
ضایعه روی صورت/مخاط، گسترش لنفاوی یا اسپروتریکوئید، نقص ایمنی، شکست درمان یا عود، و علائم سمیت دارویی
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانهٔ شروع
هدف اصلی، بهبود بالینی کامل ضایعه با اپیتلیالیزاسیون کامل، توقف پیشرفت اندازه/التهاب و بهحداقلرساندن اسکار است؛ در ضایعات صورت و نواحی عملکردی (پلک، بینی، لب، مفاصل) این هدف برجستهتر میشود. هدف ثانویه، پیشگیری از گسترش لنفاوی، شکل اسپروتریکوئید و در گونههای مستعد، درگیری موکوزی است.
درمان دارویی فعال (نه صرفاً مشاهده) در این شرایط توصیه میشود: ضایعه بزرگتر از حدود یک سانتیمتر یا رو به رشد؛ محل روی صورت، گوش، دست یا نزدیک مفاصل؛ چند کانون همزمان (معمولاً بیش از چهار پنج ضایعه)؛ شکل لنفانژیتیک یا اسپروتریکوئید؛ عدم بهبود پس از چند ماه؛ نقص ایمنی؛ یا شاهدی از گسترش موکوزی. ضایعات کوچک، منفرد و خارج از نواحی پرخطر زیبایی-عملکردی، در بیمار ایمنکامل، را میتوان با آگاهی از نرخ بهبود خودبهخود و پیگیری منظم بدون مداخله فوری زیر نظر گرفت، مشروط بر بازبینی دورهای و آمادگی برای شروع درمان در صورت پیشرفت.
خط اول دارویی
در سالک ساده بدونعارضه با ضایعات محدود (تا چهار پنج کانون، غیرمنتشر)، تزریق داخلضایعهای meglumine antimoniate خط اول است: تزریق در پایه و لبه ضایعه تا رنگپریدگی بافت، هفتگی و طی چند جلسه تا بهبود کامل؛ افزودن همزمان کرایوتراپی (انجماد با نیتروژن مایع) پاسخ را تسریع میکند.
در ضایعات متعدد، بزرگ یا عمیق، ضایعه صورت با خطر عملکردی-زیبایی بالا، شکل لنفانژیتیک، نقص ایمنی، یا شکست درمان موضعی، meglumine antimoniate سیستمیک (IM یا IV آهسته، 20 mg/kg/day بر حسب آنتیموان پنجظرفیتی از روز اول، حدود دو تا سه هفته) خط اول است؛ کاهش خطر سمیت گوارشی-قلبی نه با تیتراسیون دوز که با پایش نزدیکتر ECG، LFT، عملکرد کلیه و آمیلاز/لیپاز طی درمان و توقف یا کاهش دوز در یافته غیرطبیعی حاصل میشود.
برای ضایعات سطحی محدود، بهویژه ناشی از L. major، paromomycin موضعی (پماد ۱۵%، گاه همراه گنتامایسین) جایگزین غیرتهاجمی خط اول است: یک تا دو بار در روز با پانسمان اکلوسیو (occlusive)، سه تا چهار هفته.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
ترکیب تزریق داخلضایعهای meglumine antimoniate با کرایوتراپی همزمان، بهویژه در ضایعات ندولار یا هایپرکراتوتیک، نرخ پاسخ کامل را افزایش و تعداد جلسات را کاهش میدهد و برای ضایعات مقاوم به تزریق تنها، راهبرد ترجیحی است.
در ضایعات چندکانونی سطحی-عمقی مختلط، افزودن paromomycin موضعی به تزریق داخلضایعهای میتواند زمان کلی بهبود را کوتاه کند.
اگر پس از یک دوره کامل درمان داخلضایعهای/موضعی پاسخ کافی حاصل نشود، پله بعدی، گذار به meglumine antimoniate سیستمیک است، نه تکرار همان رویکرد. در بیمارانی که کاندید تزریق سیستمیک نیستند (بیماری قلبی/کلیوی/کبدی زمینهای یا امتناع از تزریق)، افزودن آزول خوراکی (fluconazole یا itraconazole)، بهویژه در L. major، قابل بحث است؛ شواهد اثربخشی این ترکیب نسبت به آنتیموان محدودتر است.
خط دوم و جایگزینها
fluconazole خوراکی جایگزینی برای ضایعات L. major است، بهویژه با کنتراندیکاسیون یا نارضایتی از تزریق آنتیموان. رژیم مرسوم 200 mg روزانه، حدود شش هفته؛ در برخی مطالعات ایرانی دوز بالاتر (400 mg روزانه) اثربخشی بهتری نشان داده، هرچند پاسخ کلی نسبت به آنتیموان کمتر و ناهمگونتر است.
itraconazole خوراکی گزینه دیگر همین رده است، معمولاً 200 mg یک تا دو بار در روز، چند هفته؛ اثربخشی آن نیز نسبت به آنتیموان ناهمگون و کمتر قطعی است (در برخی گونهها پاسخ ضعیف گزارش شده) و بیشتر در کنتراندیکاسیون تزریق یا ترجیح درمان خوراکی کاربرد دارد.
paromomycin موضعی نیز، در نبود دسترسی یا عدم تحمل تزریق، برای ضایعات سطحی محدود در ردیف جایگزین قرار میگیرد. انتخاب میان آزولهای خوراکی باید بر پایه گونه انگل محتمل، عملکرد پایه کبد و QT، و تداخلات دارویی همزمان باشد.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| meglumine antimoniate (داخلضایعهای) | تزریق در پایه و لبه ضایعه تا رنگپریدگی بافت، هفتگی | تکرار هفتگی تا بهبود بالینی کامل | ترکیب با کرایوتراپی پاسخ را بهبود میبخشد؛ از تزریق نزدیک چشم/مخاط پرهیز شود |
| meglumine antimoniate (سیستمیک، IM/IV) | 20 mg/kg/day بر حسب آنتیموان پنجظرفیتی، دوز کامل از روز اول | ادامه روزانه حدود دو تا سه هفته | پایش ECG (QT)، LFT، عملکرد کلیه و آمیلاز/لیپاز پیش و حین درمان؛ در یافته غیرطبیعی، توقف یا کاهش دوز |
| paromomycin (موضعی ۱۵%) | یک تا دو بار در روز، با پانسمان اکلوسیو | ادامه سه تا چهار هفته بر اساس پاسخ | سوزش/تحریک موضعی شایع است؛ برای ضایعات سطحی محدود مناسبتر |
| fluconazole (خوراکی) | 200 mg یک بار در روز | تا 400 mg روزانه در عدم پاسخ؛ حدود شش هفته | پایش LFT؛ تداخل با داروهای طولانیکننده QT |
| itraconazole (خوراکی) | 200 mg یک بار در روز، همراه غذا | تا 200 mg دو بار در روز؛ چند هفته بر اساس پاسخ | تداخلات متعدد CYP3A4؛ احتیاط در نارسایی قلبی یا کبدی |
گروههای خاص
نارسایی کلیه: دفع آنتیموان پنجظرفیتی کاهش و خطر تجمع/سمیت افزایش مییابد؛ کاهش دوز سیستمیک یا گذار به داخلضایعهای/موضعی ارجح است. fluconazole نیز عمدتاً کلیوی دفع میشود و در نارسایی کلیه نیازمند تعدیل دوز است.
نارسایی کبد: itraconazole و fluconazole متابولیسم/دفع کبدی قابلتوجه دارند و در بیماری کبدی فعال یا افزایش چشمگیر آنزیمها باید با احتیاط تجویز و با LFT پایش شوند؛ meglumine antimoniate سیستمیک نیز میتواند آنزیمهای کبدی را بالا ببرد و نیازمند پایش نزدیکتر است.
بارداری و شیردهی: meglumine antimoniate سیستمیک بهدلیل نگرانی از سمیت جنینی-قلبی معمولاً اجتناب یا محدود به موارد ضروری با مشورت فوقتخصصی میشود؛ آزولهای خوراکی نیز بهدلیل خطر تراتوژنیک، بهویژه در دوز بالا، در بارداری منع نسبی دارند. paromomycin موضعی و کرایوتراپی گزینههای ایمنتر این گروهاند؛ در شیردهی نیز اولویت با رویکرد موضعی/داخلضایعهای است.
سالمند: پیش از آنتیموان سیستمیک یا آزول خوراکی، ارزیابی پایه قلبی (ECG)، کلیوی و کبدی ضروری است و تداخلات ناشی از پلیفارماسی باید بازبینی شود.
کودک: دوز آنتیموان سیستمیک و آزولها بر پایه وزن تنظیم میشود؛ تزریق داخلضایعهای در کودک همکار ممکن است اما گاه نیازمند بیحسی موضعی یا آرامسازی است؛ paromomycin موضعی بهدلیل تحمل بهتر، در ضایعات محدود کودکان اغلب گزینه نخست است.
پایش، تداخل و ارجاع
پیش از meglumine antimoniate سیستمیک: ECG پایه، LFT، عملکرد کلیه، آمیلاز/لیپاز و شمارش کامل خون؛ حین درمان، تکرار ECG (QT) و آزمایش کبد/کلیه/پانکراس در فواصل منظم. پیش از آزول خوراکی: LFT پایه و در درمان طولانی، تکرار دورهای.
تداخل مهم: fluconazole و itraconazole مهارکننده CYP3A4 هستند و با داروهای طولانیکننده QT، برخی استاتینها و وارفارین تداخل بالینیمهم دارند؛ همراهی با داروهای هپاتوتوکسیک نیز باید با احتیاط بررسی شود. meglumine antimoniate سیستمیک همراه با سایر داروهای طولانیکننده QT خطر آریتمی را بالا میبرد و این همزمانی تا حد امکان باید پرهیز یا با پایش فشردهتر انجام شود.
موارد ارجاع/هشدار:
- ضایعه روی صورت، گوش، پلک یا نزدیک مفاصل با خطر اسکار عملکردی-زیبایی بالا
- شواهد گسترش لنفاوی، شکل اسپروتریکوئید یا هر شاهدی از درگیری موکوزی (بینی، دهان، حلق)
- بیمار با نقص ایمنی (HIV، پیوند عضو، درمان بیولوژیک یا سرکوبکننده ایمنی)
- عدم پاسخ پس از دوره کامل درمان خط اول، یا عود پس از بهبود ظاهری
- علائم سمیت دارویی مانند آریتمی، درد قفسه سینه یا افزایش قابلتوجه LFT یا آمیلاز/لیپاز
- بارداری با ضایعه نیازمند درمان فراتر از رویکرد موضعی محدود
- در صورت بروز علائم عمومی نگرانکننده یا بیثباتی همودینامیک، با اورژانس تماس بگیرید
پرسشهای پرتکرار
۰۱آیا سالک بدون درمان دارویی خودبهخود بهبود مییابد؟
۰۲چرا تزریق داخلضایعهای بر تزریق سیستمیک ترجیح دارد؟
۰۳آزولهای خوراکی مانند fluconazole و itraconazole چه جایگاهی در درمان سالک دارند؟
۰۴در بارداری با سالک چه رویکرد درمانی مناسب است؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.