بزرگی خوش‌خیم پروستات

هدف اصلی درمان، کاهش نمره IPSS (شاخص بین‌المللی علائم پروستات)، بهبود کیفیت زندگی و حداکثر جریان ادراری (Qmax)، و پیشگیری از پیشرفت بیماری به سمت احتباس ادراری حاد، عفونت ادراری راجعه، سنگ مثانه یا نارسایی کلیه ناشی از انسداد است. در علائم خفیف (IPSS بین 0 تا 7) بدون آزار قابل‌توجه، انتظار هوشیارانه همراه با اصلاح سبک زندگی -محدودیت مایعات و کافئین پیش از خواب، اجتناب از داروهای ضداحتقان و آنتی‌کولینرژیک، دفع دوگانه- کافی است. با علائم متوسط تا شدید (IPSS مساوی یا بیش از 8) که کیفیت زندگی را مختل کرده باشد، شروع درمان دارویی اندیکاسیون دارد. صرف‌نظر از نمره IPSS، وجود هر یک از این عوارض اندیکاسیون قطعی درمان و اغلب ارزیابی جراحی است. پیش از شروع درمان، معاینه رکتال (DRE)، آنالیز ادرار، سنجش PSA در بیماران واجد شرایط، و در صورت دسترسی uroflowmetry و حجم باقیمانده پس از تخلیه (PVR) انجام می‌شود.

آلفا-بلوکرها خط اول درمان علامتی LUTS/BPH‌اند، زیرا با شل کردن عضله صاف گردن مثانه و کپسول پروستات، طی چند روز تا چند هفته و مستقل از حجم پروستات علائم را بهبود می‌بخشند. tamsulosin، آلفا-بلوکر یوروسلکتیو (α1A)، با دوز شروع 0.4 mg یک‌بار در روز و همیشه پس از یک وعده غذایی ثابت تجویز می‌شود؛ در پاسخ ناکافی پس از 2 تا 4 هفته، دوز به 0.8 mg روزانه افزایش می‌یابد. گزینش‌پذیری نسبی آن برای گیرنده پروستاتی، نیاز به تیتراسیون تدریجی جهت پیشگیری از افت فشار را کمتر از آلفا-بلوکرهای غیرانتخابی می‌کند، اما خطر افت فشار وضعیتی و سرگیجه با دوز اول همچنان هست، به‌ویژه در سالمند یا مصرف هم‌زمان ضدفشارخون. اثر کامل معمولا طی 4 تا 6 هفته حاصل می‌شود.

در بیماران با LUTS همراه با بزرگی قابل‌توجه پروستات -حجم بیش از 30 تا 40 mL، PSA بالای 1.5 ng/mL، یا بزرگی قابل‌لمس در DRE- ترکیب آلفا-بلوکر با مهارکننده 5-آلفا-ردوکتاز (finasteride یا dutasteride) نسبت به تک‌دارو خطر پیشرفت بیماری، احتباس ادراری حاد و نیاز به جراحی را بیشتر کاهش می‌دهد. چون اثر مهارکننده 5-آلفا-ردوکتاز بر کوچک‌شدن پروستات طی ماه‌ها ظاهر می‌شود، آلفا-بلوکر هم‌زمان برای تسکین سریع علائم افزوده می‌شود؛ با پاسخ خوب پس از 6 تا 12 ماه، قطع تدریجی آلفا-بلوکر با پایش علائم قابل بررسی است. طبق به‌روزرسانی راهنمای AUA، ترکیب آلفا-بلوکر با tadalafil در دوز پایین روزانه (5 mg) اکنون برای LUTS همراه یا بدون اختلال نعوظ توصیه می‌شود؛ خطر افزایشی افت فشار، به‌ویژه در شروع هم‌زمان یا مصرف هم‌زمان سایر ضدفشارخون‌ها، باید در نظر گرفته شود. در بیماران با علائم ذخیره‌ای باقیمانده -تکرر، فوریت، شب‌ادراری- علی‌رغم آلفا-بلوکر، افزودن solifenacin پس از تایید تخلیه کافی مثانه (PVR پایین، بدون انسداد قابل‌توجه) توصیه می‌شود. در موارد پیچیده، درمان سه‌دارویی زیر نظر اورولوژی قابل بررسی است؛ با عدم کنترل علائم یا اندیکاسیون قطعی، ارجاع برای ارزیابی جراحی (TURP یا روش‌های لیزری) لازم است.

مونوتراپی با مهارکننده 5-آلفا-ردوکتاز گزینه‌ای برای پروستات بزرگ با خطر پیشرفت بالا اما علائم خفیف تا متوسط، یا عدم تحمل/منع آلفا-بلوکر است؛ به‌دلیل شروع اثر کند (ماه‌ها)، برای تسکین سریع مناسب نیست. tadalafil با دوز روزانه 5 mg جایگزین آلفا-بلوکر است، به‌ویژه در اختلال نعوظ هم‌زمان، با اثربخشی مشابه بر LUTS و بدون عوارض وضعیتی/انزالی آن‌ها. آنتی‌مسکارینی‌ها (از جمله solifenacin) به‌تنهایی در بیماری انسدادی توصیه نمی‌شوند، اما در فنوتیپ ذخیره‌ای غالب با PVR پایین قابل استفاده‌اند. آگونیست گیرنده بتا-3 جایگزینی با بار آنتی‌کولینرژیک کمتر است؛ در شب‌ادراری مقاوم ناشی از پرادراری شبانه، داروی اختصاصی ضدادراری با پایش سدیم در سالمند به‌کار می‌رود. با شکست درمان دارویی یا اندیکاسیون قطعی، گزینه‌های کم‌تهاجمی و جراحی (TURP، تبخیر یا برداشت با لیزر) خط بعدی‌اند.

نارسایی کلیه: tamsulosin نیاز به تنظیم ندارد؛ tadalafil در اختلال متوسط تا شدید کلیوی نیازمند کاهش دوز یا افزایش فاصله است؛ solifenacin در اختلال شدید کلیوی به حداکثر دوز پایین‌تر محدود می‌شود؛ finasteride و dutasteride عمدتا متابولیسم کبدی دارند و تنظیم کلیوی اختصاصی نمی‌خواهند. نارسایی کبد: tadalafil در اختلال متوسط کبدی با احتیاط و در اختلال شدید معمولا اجتناب می‌شود؛ finasteride و dutasteride در بیماری فعال کبدی با احتیاط مصرف می‌شوند؛ solifenacin در اختلال متوسط کبدی سقف دوز پایین‌تر دارد و در اختلال شدید توصیه نمی‌شود. بارداری و شیردهی: BPH بیماری اختصاصی مردان است و بارداری/شیردهی در بیمار مصداق ندارد؛ اما finasteride و dutasteride اثر تراتوژن بر جنین پسر دارند (فمینیزاسیون اندام تناسلی خارجی) و برای زنان باردار یا در سن باروری خطرناک‌اند. قرص خردشده نباید توسط زنان باردار لمس شود؛ چون این دو دارو در مایع منی دفع می‌شوند، کاندوم در رابطه جنسی با شریک باردار توصیه می‌شود. سالمند: جمعیت هدف اصلی BPH است؛ خطر افت فشار وضعیتی و افتادن با آلفا-بلوکرها بیشتر است و پایش دقیق‌تر فشار خون در شروع توصیه می‌شود؛ solifenacin در اختلال شناختی سالمند با احتیاط مصرف شود. پیش از جراحی آب‌مروارید، مصرف tamsulosin باید به چشم‌پزشک اطلاع داده شود (خطر سندرم عنبیه شل داخل‌عملی). کودک: BPH بیماری بالغین است و در کودکان مصداق ندارد.

پیگیری با نمره IPSS/QoL معمولا 4 تا 6 هفته پس از شروع یا تغییر دارو و سپس دوره‌ای انجام می‌شود؛ فشار خون در شروع آلفا-بلوکر، به‌ویژه دوز اول در سالمند، پایش می‌شود. PSA پایه پیش از شروع مهارکننده 5-آلفا-ردوکتاز اندازه‌گیری و در پیگیری با ضریب دو تفسیر می‌شود؛ در صورت دسترسی، uroflowmetry و PVR پاسخ درمان و احتباس زیرآستانه را ارزیابی می‌کنند و عملکرد کلیه در شواهد انسداد یا علائم پیشرونده بررسی می‌شود. تداخل‌های مهم: آلفا-بلوکر همراه tadalafil خطر افت فشار افزایشی دارد و tadalafil با نیترات‌ها منع مطلق است؛ مهارکننده‌های قوی CYP3A4 (مانند کتوکونازول و ریتوناویر) غلظت tadalafil و solifenacin را بالا می‌برند و نیازمند کاهش دوزند؛ solifenacin همراه سایر آنتی‌کولینرژیک‌ها یبوست، خشکی دهان و اختلال شناختی را تشدید می‌کند.

موارد ارجاع و هشدار:

داروها همیشه پایان ماجرا نیستند؛ اگر علائم با درمان دارویی مهار نشود، چه زمانی بزرگی پروستات به جراحی می‌رسد معیارهای این تصمیم را توضیح می‌دهد.