کمبود ویتامین D

بر پایهٔ سطح سرمی 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D]: کمبود (deficiency) کمتر از ۲۰ ng/mL (۵۰ nmol/L)، ناکافی (insufficiency) ۲۰ تا ۲۹ ng/mL، و کفایت (sufficiency) ۳۰ ng/mL و بالاتر تعریف می‌شود؛ هدف درمان دارویی رساندن و نگه‌داشتن 25(OH)D بالای ۳۰ ng/mL است. این آستانهٔ هدف برگرفته از رویکرد بالینی Endocrine Society برای درمان کمبود است؛ IOM/NAM سطح ۲۰ ng/mL را برای سلامت استخوان در اکثریت جمعیت سالم کافی می‌داند و این عدد پایین‌تر عمدتاً مبنای RDA و پیشگیری در جمعیت عمومی است، نه هدف درمانی کمبود بالینی؛ این راهنما رویکرد Endocrine Society را برای هدف درمان دنبال می‌کند. شروع رژیم کامل جبرانی با دوز بالا در سطح کمتر از ۲۰ ng/mL اندیکاسیون قطعی دارد، به‌ویژه همراه با علائم اسکلتی-عضلانی یا هیپوکلسمی، بارداری و شیردهی، سالمندی، پوکی‌استخوان کاندید درمان ضداستخوان‌تحلیل‌برنده، سندرم سوءجذب، نارسایی کلیه، و مصرف داروهای مؤثر بر متابولیسم ویتامین D مانند کورتیکواستروئید یا ضدتشنج. در ناکافی بدون فاکتور خطر یا علامت بالینی، مکمل‌یاری با دوز نگه‌دارنده معمولاً کافی است و نیازی به رژیم پرحجم جبرانی نیست.

خط اول درمان cholecalciferol (ویتامین D3) است؛ رایج‌ترین، ارزان‌ترین و در دسترس‌ترین شکل مکمل برای اصلاح کمبود. رژیم استاندارد بزرگسال: دوز بالای هفتگی معادل ۵۰٬۰۰۰ IU به مدت ۸ هفته، یا معادل روزانهٔ آن حدود ۶۰۰۰ IU، تا رسیدن 25(OH)D به بالای ۳۰ ng/mL؛ سپس دوز نگه‌دارنده روزانه در محدودهٔ ۱۵۰۰ تا ۲۰۰۰ IU که بسته به میزان قرارگیری در معرض آفتاب، رنگ پوست، شاخص تودهٔ بدنی و دریافت غذایی تنظیم می‌شود. مصرف هم‌زمان با وعدهٔ غذایی حاوی چربی جذب را بهبود می‌بخشد. کنترل مجدد سطح سرمی معمولاً حدود سه ماه پس از شروع رژیم جبرانی توصیه‌شده است، چون رسیدن به سطح پایدار جدید زمان می‌برد.

ترکیب cholecalciferol با calcium carbonate هستهٔ اصلی درمان ترکیبی است، به‌ویژه در استئومالاسی، هیپوکلسمی، پوکی‌استخوان و در بیمارانی که قرار است درمان ضداستخوان‌تحلیل‌برنده (antiresorptive) مانند بیس‌فسفونات یا دنوسوماب آغاز شود؛ افزودن کلسیم عنصری معدنی‌سازی استخوان را کامل و اثربخشی ویتامین D را تضمین می‌کند. دوز کلسیم بر اساس کسری دریافت غذایی محاسبه می‌شود، نه به‌صورت ثابت و یکسان برای همه. تشدید درمان زمانی مطرح است که پس از تکمیل یک دورهٔ کامل جبرانی، 25(OH)D همچنان زیر آستانه بماند؛ پیش از تکرار دوره یا افزایش دوز، بررسی عدم پایبندی به درمان، سوءجذب چربی (بیماری سلیاک، بیماری التهابی روده، جراحی بای‌پس معده، نارسایی پانکراس)، چاقی (حجم توزیع بالاتر) و تداخل دارویی ضروری است؛ در این گروه‌ها دوز جبرانی و نگه‌دارنده معمولاً دو تا سه برابر دوز استاندارد است.

calcitriol، شکل فعال هورمونی ویتامین D [1,25(OH)2D]، جایگاه خط دوم و اختصاصی دارد و جایگزین عمومی cholecalciferol نیست. مصرف آن به شرایطی محدود می‌شود که هیدروکسیلاسیون کلیوی مختل است: نارسایی پیشرفتهٔ کلیه (مراحل ۴ و ۵ و دیالیز) همراه با هیپرپاراتیروئیدی ثانویهٔ پایدار با وجود 25(OH)D کافی، هیپوپاراتیروئیدی، و اختلالات مادرزادی وابسته به ویتامین D. از آنجا که کلسیتریول ذخایر 25(OH)D را اصلاح نمی‌کند و دامنهٔ درمانی باریک‌تری دارد، پایش مکرر کلسیم سرم و ادرار در طول درمان ضروری است.

نارسایی کلیه: در CKD مراحل ۳ تا ۵ (شامل دیالیز)، اگر PTH بالا و 25(OH)D کمتر از ۳۰ ng/mL باشد، همان رژیم جبرانی استاندارد با cholecalciferol اجرا می‌شود؛ calcitriol تنها زمانی افزوده می‌شود که با وجود 25(OH)D کافی، هیپرپاراتیروئیدی ثانویه پایدار بماند یا در مراحل پیشرفته‌تر که هیدروکسیلاسیون کلیوی به‌شدت مختل است؛ پایش هم‌زمان کلسیم، فسفات و PTH و پرهیز از بار کلسیمی بالا به‌دلیل خطر کلسیفیکاسیون عروقی ضروری است. نارسایی کبد: مرحلهٔ نخست هیدروکسیلاسیون ویتامین D در کبد رخ می‌دهد؛ در نارسایی شدید کبدی یا بیماری کلستاتیک همراه با سوءجذب چربی، دوز جبرانی بالاتر یا پایش مکررتر سطح سرمی ممکن است لازم شود. بارداری و شیردهی: کمبود ویتامین D در بارداری با خطر پره‌اکلامپسی، دیابت بارداری و اختلال رشد اسکلتی جنین همراه است؛ درمان کمبود با cholecalciferol در دوز درمانی استاندارد در این دوره توصیه‌شده و ایمن تلقی می‌شود؛ calcium carbonate در صورت دریافت غذایی ناکافی کلسیم افزوده می‌شود؛ calcitriol تنها با اندیکاسیون اختصاصی و پایش دقیق کلسیم به‌کار می‌رود. سالمند: کاهش سنتز پوستی، دریافت غذایی کمتر و کاهش فعال‌سازی کلیوی خطر کمبود را در این گروه بالا می‌برد؛ ترکیب cholecalciferol و calcium carbonate برای کاهش خطر سقوط و شکستگی استخوان توصیه‌شده است، همراه با پایش عملکرد کلیه به‌دلیل خطر بالاتر هیپرکلسمی در افت GFR. کودک: رژیم جبرانی بر پایهٔ سن و وزن و مطابق پروتکل کودکان تنظیم می‌شود، همراه با تأمین هم‌زمان کلسیم کافی برای پیشگیری از ریکتز؛ دوز غیراستاندارد یا بدون نظارت خطر مسمومیت ویتامین D را افزایش می‌دهد.

پایش: کنترل 25(OH)D حدود سه ماه پس از شروع رژیم جبرانی و سپس سالانه یا بر اساس ریسک فردی؛ کلسیم سرم به‌طور منظم، و در مصرف calcitriol یا دوزهای بالا با فواصل کوتاه‌تر در ابتدای درمان؛ در CKD پایش هم‌زمان PTH و فسفات؛ در صورت نگرانی از هیپرکلسیوری، کلسیم ادرار ۲۴ ساعته. تداخل‌های مهم: کورتیکواستروئیدها جذب روده‌ای کلسیم را کاهش و نیاز به ویتامین D را افزایش می‌دهند؛ ضدتشنج‌های القاکنندهٔ آنزیمی کبدی مانند phenytoin، carbamazepine و phenobarbital کاتابولیسم ویتامین D را تسریع و سطح آن را کاهش می‌دهند؛ cholestyramine و orlistat جذب ویتامین D محلول در چربی را مختل می‌کنند و باید با فاصلهٔ زمانی مصرف شوند؛ دیورتیک‌های تیازیدی همراه با کلسیم و ویتامین D خطر هیپرکلسمی را افزایش می‌دهند؛ هیپرکلسمی ناشی از درمان خطر مسمومیت digoxin را بالا می‌برد؛ calcium carbonate جذب levothyroxine، آهن خوراکی، تتراسایکلین‌ها و فلوروکینولون‌ها را کاهش می‌دهد و باید با فاصلهٔ چند ساعته مصرف شود؛ مصرف هم‌زمان calcium carbonate با مهارکننده‌های پمپ پروتون (PPI) یا آنتاگونیست‌های H2 نیز جذب آن را کاهش می‌دهد، چون جذب کربنات کلسیم — برخلاف calcium citrate — به اسیدیتهٔ معده وابسته است؛ این نکته در سالمندان و بیماران CKD که غالباً PPI مصرف می‌کنند اهمیت بالینی دارد و در مصرف‌کنندگان مزمن PPI، calcium citrate جایگزین ترجیحی است.

موارد ارجاع/هشدار: