چاقی

هدف درمان، کاهش وزن بالینی‌معنادار و پایدار است؛ کاهش دست‌کم ۵ درصد وزن پایه برای بهبود قند و چربی خون کافی است، و برای اثر بیشتر بر فشار خون، آپنهٔ خواب و کبد چرب، هدف ۱۰ تا ۱۵ درصد یا بیشتر رایج است. آستانهٔ شروع درمان دارویی، بزرگسالانی‌اند که با اصلاح سبک زندگی به‌تنهایی به هدف نرسیده‌اند و BMI برابر یا بیش از ۳۰ دارند، یا BMI برابر یا بیش از ۲۷ همراه دست‌کم یک بیماری وابسته به وزن (دیابت نوع ۲ یا پیش‌دیابت، پرفشاری خون، دیس‌لیپیدمی، آپنهٔ انسدادی خواب، کبد چرب). درمان دارویی هم‌زمان با برنامهٔ فشردهٔ سبک زندگی آغاز می‌شود، نه پس از شکست آن؛ و چون چاقی مزمن است، ادامهٔ بلندمدت مدنظر است.

در بیماران واجد شرایط، آگونیست گیرندهٔ GLP-1 تزریقی خط اول است. semaglutide با دوز شروع ۰.۲۵ میلی‌گرم زیرجلدی هفته‌ای یک‌بار آغاز و هر ۴ هفته یک پله (۰.۵، سپس ۱، سپس ۱.۷ میلی‌گرم) تا دوز نگهدارندهٔ ۲.۴ میلی‌گرم هفته‌ای یک‌بار تیتره می‌شود؛ در عوارض گوارشی، توقف در همان پله پیش از افزایش بعدی منطقی است. در کارآزمایی‌های مقایسه‌ای، کاهش وزن با semaglutide ۲.۴ میلی‌گرم حدود ۱۰.۸ درصد است، به‌مراتب بیشتر از liraglutide ۳ میلی‌گرم (حدود ۴.۸ درصد)؛ بنابراین semaglutide، با بیشترین اثر کاهش‌وزنی و کمترین نرخ قطع دارو، در اغلب بیماران بر سایر داروها — از جمله liraglutide — اولویت دارد و گزینهٔ نخست است. liraglutide (شروع ۰.۶ میلی‌گرم، افزایش هفتگی ۰.۶ میلی‌گرمی تا نگهدارندهٔ ۳ میلی‌گرم روزانه) فقط در محدودیت دسترسی/هزینهٔ semaglutide یا عدم تمایل به تزریق هفتگی جایگزین است، نه گزینه‌ای هم‌ارزش. هر دو دارو هم‌زمان با کاهش کالری و افزایش فعالیت بدنی تجویز می‌شوند؛ معیار ادامه، پاسخ وزنی است.

پایهٔ هر تشدید درمان، تداوم مداخلهٔ سبک زندگی همراه داروست؛ افزودن دارو بدون برنامهٔ رفتاری و تغذیه‌ای اثر محدودی دارد. تشدید نخست تکمیل تیتراسیون تا دوز نگهدارندهٔ حداکثر تحمل‌شده است، پیش از قضاوت دربارهٔ ناکافی‌بودن پاسخ؛ در فلات وزنی یا پاسخ ناکافی با liraglutide، تعویض به semaglutide گامی اولویت‌دار است، نه صرفاً جایگزینی هم‌ارز. در پیش‌دیابت، مقاومت بارز به انسولین، سندرم تخمدان پلی‌کیستیک یا افزایش وزن ناشی از داروهای ضدروان‌پریشی، افزودن metformin — یا مصرف مستقل آن در نبود دسترسی به GLP-1RA — توجیه دارد؛ فایدهٔ آن عمدتاً متابولیک است، نه کاهش وزن چشمگیر. در فلات وزنی پس از ماه‌ها GLP-1RA در دوز حداکثر، پیش از افزودن دارویی دیگر باید پایبندی به رژیم و فعالیت بدنی بازبینی شود؛ orlistat گزینهٔ خط‌مقدم این فلات نیست؛ به‌دلیل عوارض گوارشی و خطر سنگ کیسهٔ صفرا، استفادهٔ آن در راهنماهای معتبر توصیه نمی‌شود. ارزیابی پاسخ پس از سه تا شش ماه در دوز حداکثر انجام می‌شود؛ نبود کاهش وزن معنادار نیازمند تعویض دارو یا ارجاع تخصصی است.

در پاسخ ناکافی به خط اول یا کنترااندیکاسیون GLP-1RA، ترکیب phentermine-topiramate ER، ترکیب bupropion-naltrexone یا آگونیست دوگانهٔ GIP/GLP-1 (در صورت دسترسی) گزینه‌های تأییدشدهٔ بعدی‌اند و بر orlistat ارجحیت دارند؛ تجویز آن‌ها با نظر متخصص غدد یا طب چاقی و بسته به دسترسی دارو صورت می‌گیرد. orlistat خوراکی و غیرسیستمیک است؛ به‌دلیل عوارض گوارشی و خطر سنگ کیسهٔ صفرا، استفادهٔ آن نه صرفاً رتبهٔ پایین‌تری دارد، بلکه به‌طور مشروط رد شده است. در عمل فقط وقتی گزینه‌های ارجح در دسترس نباشند، منع مصرف داشته باشند یا بیمار عدم تزریق را ترجیح دهد، قابل بررسی است. metformin به‌تنهایی خط اول یا درمان مستقل چاقی نیست؛ جایگاه اصلی آن پیش‌دیابت، سندرم تخمدان پلی‌کیستیک و افزایش وزن ناشی از داروهای ضدروان‌پریشی است. در چاقی شدید (BMI برابر یا بیش از ۴۰، یا ۳۵ همراه بیماری وابسته به وزن) با پاسخ ناکافی دارویی، ارجاع برای ارزیابی جراحی چاقی مؤثرتر و بادوام‌تر است.

در نارسایی کلیه، metformin در eGFR زیر ۳۰ کنترااندیکه و در ۳۰ تا ۴۵ نیازمند کاهش دوز است؛ semaglutide و liraglutide تنظیم کلیوی نمی‌خواهند اما در نارسایی شدید با احتیاط مصرف شوند، چون تهوع/اسهال کم‌آبی و آسیب حاد کلیه را تشدید می‌کند؛ orlistat به‌ندرت با نفروپاتی اگزالاتی همراه است. در نارسایی کبد، metformin به‌دلیل خطر اسیدوز لاکتیک اجتناب شود؛ orlistat در کلستاز کنترااندیکه است؛ دادهٔ semaglutide/liraglutide در نارسایی شدید کبد محدود است. در بارداری و شیردهی هیچ‌یک از این داروها مصرف نمی‌شوند؛ semaglutide دست‌کم دو ماه پیش از بارداری برنامه‌ریزی‌شده قطع شود؛ metformin فقط در اندیکاسیونی دیگر (دیابت بارداری، PCOS همراه نازایی) با نظر متخصص زنان ادامه می‌یابد. در سالمندان، تیتراسیون کندتر و پایش کم‌آبی و تودهٔ عضلانی لازم است. در کودکان و نوجوانان، درمان دارویی فقط با نظر فوق‌تخصص غدد کودکان و در آستانه‌های BMI تأییدشدهٔ هر دارو مدنظر است.

پایش شامل وزن، BMI و دور کمر در هر ویزیت و درصد کاهش وزن هر سه ماه؛ عملکرد کلیه پیش از شروع و دوره‌ای با GLP-1RA و metformin؛ توجه به علائم کوله‌سیستیت هم‌زمان با کاهش وزن سریع؛ ویتامین‌های A، D، E و INR (در مصرف وارفارین) دوره‌ای با orlistat طولانی‌مدت؛ و ویتامین B12 با metformin طولانی‌مدت. تداخل‌های مهم: orlistat جذب سیکلوسپورین، لووتیروکسین و ضدانعقادهای وابسته به ویتامین K را کاهش می‌دهد و باید با فاصله مصرف شود؛ تأخیر تخلیهٔ معده با GLP-1RA جذب داروهای خوراکی هم‌زمان از جمله قرص ضدبارداری را متأثر می‌کند؛ هم‌زمانی GLP-1RA با insulin یا sulfonylurea خطر هایپوگلیسمی را بالا می‌برد؛ الکل خطر اسیدوز لاکتیک با metformin را افزایش می‌دهد و قطع موقت آن حول ماده حاجب یددار یا جراحی بزرگ توصیه می‌شود.

موارد ارجاع/هشدار: