سینوزیت باکتریایی حاد

شروع آنتی‌بیوتیک منوط به احراز حداقل یکی از سه معیار است: (۱) تداوم علائم (ترشح بینی چرکی، انسداد، درد/فشار صورت) به مدت 10 روز یا بیشتر بدون بهبود؛ (۲) شروع شدید با تب 39 درجه سانتی‌گراد یا بالاتر همراه ترشح چرکی یا درد صورت، حداقل 3 تا 4 روز متوالی از ابتدای بیماری؛ یا (۳) بدترشدن دوفازی (double worsening) — عود تب، سردرد یا افزایش ترشح پس از بهبود اولیه‌ای که 5 تا 6 روز طول کشیده بود. در بزرگسال بدون علائم شدید و بدون ریسک‌فاکتور، انتظار درمانی هوشیارانه (watchful waiting) تا 7 روز همراه با پایش، جایگزین قابل‌قبولی برای شروع فوری آنتی‌بیوتیک است؛ در کودک، بیمار پرخطر یا با علائم شدید، آنتی‌بیوتیک بدون تأخیر شروع می‌شود. هدف نهایی، ریشه‌کنی باکتریایی، کوتاه‌کردن دوره علامت‌دار و پیشگیری از سلولیت اوربیتال، ترومبوز سینوس کاورنو و سایر عوارض داخل‌جمجمه‌ای است.

در بزرگسال و کودکی که معیار تشخیصی بالا را دارد، amoxicillin/clavulanate خط اول درمان است و طبق IDSA 2012 بر amoxicillin تک‌دارو ترجیح دارد، چون کلاوولانات پوشش بتالاکتاماز H. influenzae/M. catarrhalis را اضافه می‌کند؛ AAO-HNS 2015 و AAP 2013 اما amoxicillin با/بدون clavulanate را در بیمار بدون‌عارضه هم‌ارز می‌پذیرند. در بزرگسال بدون ریسک‌فاکتور، دوز استاندارد 500/125 mg هر 8 ساعت یا 875/125 mg هر 12 ساعت خوراکی، برای 5 تا 7 روز آغاز می‌شود. در بیمار پرخطر — عفونت شدید، سن بالای 65 یا زیر 2 سال، حضور در مهدکودک، بستری اخیر، مصرف آنتی‌بیوتیک در یک ماه گذشته، نقص ایمنی یا شیوع پنوموکوک مقاوم ≥10 درصد در منطقه — دوز به فرم پرخطر (2000/125 mg هر 12 ساعت، بر مبنای جزء آموکسی‌سیلین) ارتقا می‌یابد. در کودک، دوز بر مبنای جزء آموکسی‌سیلین 45 mg/kg/day (دو دوز منقسم) در حالت استاندارد و 90 mg/kg/day در حالت پرخطر است؛ طول درمان معمولاً حدود 10 روز است؛ AAP 2013 مدت قطعی تعیین نکرده و ادامه تا 7 روز پس از رفع علائم نیز پذیرفتنی است. طبق IDSA، amoxicillin تک‌دارو دیگر خط اول ترجیحی نیست؛ فقط در نبود کلاوولانات، عدم‌تحمل گوارشی آن، یا بیمار کم‌خطر با مقاومت پنوموکوکی محلی پایین، قابل‌قبول است.

ترکیب amoxicillin با کلاوولانات، خود نمونه اصلی رویکرد ترکیبی در این بیماری است: کلاوولانات به‌تنهایی اثر ضدباکتریایی ندارد، اما با مهار بتالاکتاماز طیف پوشش را به ارگانیسم‌های تولیدکننده این آنزیم گسترش می‌دهد. تشدید درمان مطرح است اگر علائم طی 48 تا 72 ساعت بدتر شود یا طی 3 تا 5 روز بهبود نیابد؛ در این حالت ابتدا تشخیص و پایبندی به رژیم بازبینی، سپس دوز به فرم پرخطر (2000/125 mg هر 12 ساعت) ارتقا یا کلاس دارویی تعویض می‌شود. در حساسیت به پنی‌سیلین، انتخاب جایگزین در کودک بر پایه نوع واکنش حساسیتی است، نه سن: در حساسیت تیپ I (فوری/آنافیلاکتیک)، levofloxacin به‌رغم احتیاط معمول از فلوروکینولون در کودکان توصیه می‌شود، چون ریسک واکنش متقاطع سفالوسپورین با حساسیت تیپ I بالاست؛ در حساسیت غیرتیپ I، ترکیب کلیندامایسین با سفالوسپورین نسل سوم خوراکی (cefixime/cefpodoxime) — پوشش‌دهنده H. influenzae/M. catarrhalis و پنوموکوک مقاوم — جایگزین است، معمولاً محدود به مشورت تخصصی یا شکست درمان. در بزرگسال، doxycycline یا فلوروکینولون تنفسی طبق IDSA جایگزین استاندارد است.

در حساسیت شدید به پنی‌سیلین یا شکست درمان خط اول، doxycycline (100 mg هر 12 ساعت خوراکی، 5 تا 7 روز) جایگزین قابل‌اتکایی است، چون پوشش خوبی روی S. pneumoniae/H. influenzae دارد؛ اما به کودک زیر 8 سال یا بیمار باردار/شیرده داده نمی‌شود. levofloxacin (500 mg یک‌بار در روز خوراکی، 5 تا 7 روز) جایگزین دیگر برای بزرگسال است. ماکرولید (azithromycin، clarithromycin) و تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول به‌دلیل شیوع بالای مقاومت پنوموکوکی (تا 30-40 درصد در بسیاری مناطق) دیگر جایگزین تجربی مناسبی نیستند. عدم بهبود پس از یک دوره کامل درمان خط دوم، اندیکاسیون کشت میکروبی، بازبینی تشخیص (از جمله تصویربرداری CT) و ارجاع به متخصص گوش‌وحلق‌وبینی (ENT) است.

در نارسایی کلیه، amoxicillin/clavulanate در CrCl زیر 30 mL/min نیازمند کاهش دوز یا افزایش فاصله است (فرم 875/125 mg معمولاً کنار گذاشته می‌شود)؛ levofloxacin نیز در CrCl زیر 50 mL/min نیازمند تعدیل است، اما doxycycline به دفع عمدتاً غیرکلیوی نیاز به تعدیل ندارد و گزینه ایمن‌تری است. در نارسایی کبدی یا سابقه یرقان کلستاتیک مرتبط با amoxicillin/clavulanate، تجویز مجدد با احتیاط و پایش آنزیم کبدی انجام می‌شود. در بارداری، amoxicillin/clavulanate نسبتاً ایمن و قابل استفاده است؛ doxycycline و levofloxacin به‌دلیل اثر بالقوه روی استخوان/دندان جنین و غضروف منع مصرف دارند. در شیردهی نیز پنی‌سیلین ترجیح دارد و آن دو معمولاً اجتناب می‌شوند. در سالمند، سن بالای 65 سال خود ریسک‌فاکتور دوز پرخطر amoxicillin/clavulanate است و پیش از levofloxacin باید عملکرد کلیه و خطر پارگی تاندون لحاظ شود. در کودک، doxycycline زیر 8 سال به‌دلیل تغییر رنگ دندان و levofloxacin به‌دلیل نگرانی آرتروپاتی در شواهد حیوانی معمولاً اجتناب می‌شوند و amoxicillin/clavulanate وزن‌محور خط اول باقی می‌ماند.

پاسخ بالینی طی 48 تا 72 ساعت اول ارزیابی می‌شود؛ بدترشدن در این بازه یا عدم بهبود طی 3 تا 5 روز، اندیکاسیون بازبینی تشخیص و تشدید یا تعویض درمان است. در دوره کوتاه بدون بیماری زمینه‌ای، آزمایش روتین لازم نیست؛ در دوره طولانی‌تر یا اختلال کلیوی/کبدی، پایش دوره‌ای عملکرد کلیه/کبد توصیه می‌شود و در بیمار تحت وارفارین، INR پس از شروع amoxicillin/clavulanate یا doxycycline پایش شود، چون هر دو اثر ضدانعقادی را تشدید می‌کنند. تداخل مهم دیگر، کاهش جذب doxycycline/levofloxacin با کاتیون دوظرفیتی/سه‌ظرفیتی (کلسیم، آهن، آنتی‌اسید حاوی منیزیم/آلومینیوم) است که باید فاصله مصرف رعایت شود؛ levofloxacin با داروهای طولانی‌کننده QT و کاهنده آستانه تشنج (مانند NSAID) نیز تداخل دارد و با کورتیکواستروئید هم‌زمان خطر پارگی تاندون را می‌افزاید.

موارد زیر فوریت پزشکی محسوب می‌شوند و نیازمند ارجاع بی‌درنگ‌اند؛ در صورت لزوم با اورژانس تماس گرفته شود: