سندرم تخمدان پلیکیستیک
سندرم تخمدان پلیکیستیک (PCOS) شایعترین اختلال اندوکرین-متابولیک زنان سنین باروری است و در بزرگسالان بر پایهٔ معیار روتردام با وجود دستکم دو مورد از سه یافتهٔ الیگو/آنووولاسیون مزمن، هیپرآندروژنیسم (hyperandrogenism) بالینی یا بیوشیمیایی، و مورفولوژی پلیکیستیک تخمدان در سونوگرافی تشخیص داده میشود. دارودرمانی بر پایهٔ هدف اصلی بیمار انتخاب میشود — تنظیم قاعدگی و کنترل هیپرآندروژنیسم در بیمار بدون خواست بارداریِ فوری، اصلاح مقاومت به انسولین (insulin resistance) و خطر متابولیک، یا القای تخمکگذاری در بیمار خواهان باروری — و اصلاح سبک زندگی در هر سه محور پایه و همراه دارودرمانی باقی میماند.
تنظیم قاعدگی و کنترل هیپرآندروژنیسم، اصلاح مقاومت به انسولین و خطر متابولیک، یا القای تخمکگذاری — متناسب با هدف اصلی بیمار
بدون خواست بارداری: COC کمدوز (± metformin در فنوتیپ متابولیک غالب). خواهان باروری: letrozole برای القای تخمکگذاری.
spironolactone در بارداری منع مصرف مطلق دارد و نیازمند پیشگیری مطمئن از بارداری است؛ letrozole و clomiphene نیز باید بیدرنگ با تأیید بارداری قطع شوند.
عدم پاسخ پس از چند سیکل کامل letrozole یا clomiphene (± metformin)، علائم ویریلیزاسیون، یا خونریزی رحمی مقاوم به درمان → ارجاع فوقتخصصی زنان/ناباروری.
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانهٔ شروع
اصلاح سبک زندگی (کاهش تقریبی ۵ تا ۱۰ درصد وزن در اضافهوزن/چاقی) خط مقدم درمان در همهٔ فنوتیپهاست و باید همراه دارودرمانی ادامه یابد. آستانهٔ شروع درمان دارویی زمانی است که علائم — بینظمی قاعدگی، هیرسوتیسم/آکنه، یا ناباروری — پس از یک دورهٔ معقول اصلاح سبک زندگی برطرف نشود یا از ابتدا شدید باشد. هدف درمان بر حسب محور بالینی متفاوت است: در محور قاعدگی-آندومتر، بازگشت خونریزی منظم یا دستکم ۴ سیکل در سال برای پیشگیری از هیپرپلازی آندومتر؛ در محور متابولیک، بهبود حساسیت به انسولین و پیشگیری از پیشرفت به دیابت نوع ۲ در بیمار با عدمتحمل گلوکز یا سندرم متابولیک بهعنوان بیماری زمینهای؛ و در محور باروری، دستیابی به تخمکگذاری تکفولیکولی و بارداری طی چند سیکل درمانیِ تحتنظر.
خط اول دارویی
انتخاب داروی خط اول به هدف بیمار بستگی دارد. در بیمار خواهان باروری با ناباروریِ ناشی از عدم تخمکگذاری و بدون سایر علل ناباروری، letrozole داروی خط اول القای تخمکگذاری است و در ابتدای سیکل قاعدگی بهمدت کوتاه تجویز و در نبود پاسخ فولیکولی در سیکل بعد تیتره میشود. letrozole نسبت به clomiphene با نرخ تخمکگذاری و تولد زندهٔ بالاتر همراه است — بهویژه در فنوتیپ همراه با چاقی — و برخلاف آن اثر آنتیاستروژنیک منفی بر آندومتر و مخاط سرویکس ندارد. در بیمار با غلبهٔ فنوتیپ متابولیک (مقاومت به انسولین، BMI بالا، عدمتحمل گلوکز) بدون اولویت فوری باروری، metformin خط اول اصلاح متابولیک است و میتواند به بازگشت خودبهخودی تخمکگذاری نیز کمک کند. در بیمار بدون خواست بارداری که هدف اصلی تنظیم قاعدگی و کنترل هیپرآندروژنیسم است، ترکیب استروژن-پروژستین خوراکی (COC) کمدوز خط اول استاندارد راهنماهاست.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
در بیمار چاق یا کمپاسخ به تکدرمانی، ترکیب clomiphene با metformin نسبت به metformin بهتنهایی نرخ تخمکگذاری، بارداری بالینی و تولد زنده را بهبود میبخشد و پیش از تشدید به گنادوتروپین باید مدنظر قرار گیرد. در مقاومت به clomiphene، افزودن metformin یا تعویض به letrozole دو راهبرد رایج تشدید درماناند. در محور هیپرآندروژنیسم، اگر پس از حدود ۶ ماه COC بهتنهایی هیرسوتیسم/آکنه پاسخ ناکافی دهد، افزودن spironolactone (آنتیآندروژن) به رژیم COC خط ترکیبی استاندارد است و همزمان خونریزی نامنظم ناشی از spironolactone تنها را کاهش میدهد. در همپوشانی فنوتیپ متابولیک و هیپرآندروژنیسم، افزودن metformin به رژیم COC/spironolactone قابل بررسی است.
خط دوم و جایگزینها
اگر letrozole در دسترس نباشد، منع مصرف داشته باشد یا در حداکثر دوز پاسخ ندهد، clomiphene جایگزین رایج القای تخمکگذاری است؛ سابقهٔ کاربرد طولانیتری دارد، اما اثر آنتیاستروژنیک آن بر ضخامت آندومتر و مخاط سرویکس میتواند نرخ بارداری را محدود کند. در مقاومت واقعی به clomiphene (± metformin) پس از چند سیکل کامل، گزینههای خط دوم شاملِ گنادوتروپینهای تزریقی (تحت نظارت فوقتخصصی و پایش سونوگرافیک برای کاهش خطر تحریک بیشازحد تخمدان (OHSS) و بارداری چندقلویی)، جراحی سوراخکاری لاپاروسکوپیک تخمدان، یا لقاح آزمایشگاهی (IVF) است. برای هیرسوتیسم مقاوم به COC+spironolactone، آنتیآندروژنهای دیگر یا کرم موضعی افلورنیتین بهعنوان کمکی قابل بررسی است. در عدمتحمل گوارشیِ metformin معمولی، فرم رهشآهسته جایگزین قابلقبولی است؛ مکملهایی نظیر inositol در برخی راهنماها گزینهٔ کمکی با شواهد محدودتر مطرح شدهاند، نه جایگزین خط اول.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| metformin | ۵۰۰ mg یک تا دو بار در روز، همراه غذا | معمولاً ۱۵۰۰ تا ۲۰۰۰ mg در روز (منقسم) | تیتراسیون هفتگی برای کاهش عوارض گوارشی؛ قطع موقت پیش از مادهٔ حاجب یددار یا جراحی بزرگ |
| letrozole | ۲.۵ mg روزانه بهمدت ۵ روز از سیکل | تیتراسیون پلهای (۵ سپس ۷.۵ mg) در نبود پاسخ فولیکولی، حداکثر معمول ۷.۵ mg در روز | مصرف off-label؛ پایش سونوگرافیک فولیکولی بهویژه در سیکل اول |
| clomiphene | ۵۰ mg روزانه بهمدت ۵ روز از سیکل | تیتراسیون پلهای (۱۰۰ سپس ۱۵۰ mg) در نبود تخمکگذاری، حداکثر معمول ۱۵۰ mg در روز | اثر آنتیاستروژنیک بر آندومتر/مخاط سرویکس؛ محدودیت تعداد سیکل درمانی |
| spironolactone | ۵۰ تا ۱۰۰ mg در روز | معمولاً ۱۰۰ تا ۲۰۰ mg در روز، منقسم به دو نوبت | پاسخ بالینی هیرسوتیسم کند (چند ماه)؛ پیشگیری مطمئن از بارداری الزامی |
گروههای خاص
- نارسایی کلیه: دوز metformin بر اساس GFR تنظیم میشود و در کاهش شدید عملکرد کلیه بهدلیل خطر اسیدوز لاکتیک با احتیاط زیاد یا اجتناب مصرف میشود؛ پیش از مادهٔ حاجب یددار یا جراحی بزرگ موقتاً قطع میگردد. spironolactone نیز در اختلال کلیوی بهدلیل خطر هیپرکالمی نیازمند احتیاط و پایش دقیقتر پتاسیم است.
- نارسایی کبد: metformin و spironolactone هر دو در اختلال کبدی قابلتوجه با احتیاط بیشتر و پایش نزدیکتر مصرف میشوند.
- بارداری و شیردهی: letrozole و clomiphene صرفاً پیش از بارداری برای القای تخمکگذاری کاربرد دارند و بهمحض تأیید بارداری قطع میشوند. spironolactone بهدلیل اثر آنتیآندروژنیک و خطر فمینیزاسیون جنین پسر در بارداری منع مصرف مطلق دارد؛ در هر بیمار در سن باروری مصرفکنندهٔ آن، پیشگیری مطمئن از بارداری الزامی است. در شیردهی metformin عموماً سازگار تلقی میشود؛ letrozole/clomiphene کاربرد بالینی ندارند و دادهٔ ایمنی spironolactone محدود است.
- سالمند: PCOS بیماری سنین باروری است و کاربرد سالمند معمولاً مطرح نیست؛ در صورت همزمانی با کاهش عملکرد کلیه در سنین بالاتر، همان احتیاطهای metformin/spironolactone برقرار است.
- کودک/نوجوان: تشخیص PCOS در نوجوان نیازمند وجود همزمانِ هیپرآندروژنیسم بالینی/بیوشیمیایی و اختلال قاعدگی/آنووولاسیون متناسب با سن ژنیکولوژیک است؛ مورفولوژی پلیکیستیک تخمدان در سونوگرافی معیار تشخیصی این گروه سنی نیست و راهنمای بینالمللی ۲۰۲۳ صراحتاً کاربرد سونوگرافی و AMH برای تشخیص در نوجوانان را — بهدلیل همپوشانی با آنووولاسیون فیزیولوژیک پس از منارک — رد میکند. در این گروه COC یا metformin (در فنوتیپ متابولیک) خط رایج درماناند و letrozole/clomiphene پیش از سنِ مطرحشدن باروری کاربردی ندارند.
پایش، تداخل و ارجاع
پیش از letrozole/clomiphene، ورکآپ پایهٔ ناباروری (تأیید اختلال تخمکگذاری و ارزیابی موازی باروری همسر) انجام میشود. در حین درمان: با metformin، عملکرد کلیه (GFR) پیش از شروع و دورهای، و در مصرف طولانیمدت سطح ویتامین B12؛ با letrozole/clomiphene، پایش سونوگرافیک فولیکولی (بهویژه سیکل اول، برای تنظیم دوز و کاهش خطر بارداری چندقلویی) و تأیید تخمکگذاری با پروژسترون میانلوتئال یا سونوگرافی؛ با spironolactone، در بیمار جوان سالم بدون بیماری کلیوی/قلبی و بدون مصرف همزمان ACEI/ARB/دیورتیک نگهدارندهٔ پتاسیم/مکمل پتاسیم، پایش روتین پتاسیم ضرورتِ قطعی ندارد؛ در وجود این ریسکفاکتورها یا در بیمار مسنتر، پتاسیم سرم و عملکرد کلیه پیش از شروع و پس از تغییر دوز بررسی شود. تداخلهای مهم: metformin با مادهٔ حاجب یددار و الکل (خطر اسیدوز لاکتیک)؛ spironolactone با ACEI، ARB، دیورتیکهای نگهدارندهٔ پتاسیم، مکمل پتاسیم و NSAID (خطر هیپرکالمی)؛ letrozole/clomiphene تداخل دارویی مهمی ندارند اما نباید همزمان با یکدیگر یا سایر محرکهای تخمکگذاری بدون نظارت فوقتخصصی ترکیب شوند.
موارد ارجاع/هشدار:
- عدم تخمکگذاری یا عدم بارداری پس از چند سیکل کامل و درستدوزشدهٔ letrozole یا clomiphene (± metformin) → ارجاع به فوقتخصص ناباروری برای گنادوتروپین یا IVF.
- علائم هیپرکالمی (ضعف عضلانی، طپش نامنظم قلب) در بیمار مصرفکنندهٔ spironolactone → با اورژانس تماس بگیرید یا فوراً ارزیابی شود.
- هیپرآندروژنیسم با شروع ناگهانی/شدید یا علائم ویریلیزاسیون (تغییر صدا، بزرگی کلیتوریس) → ارجاع فوری برای رد تومور مولد آندروژن یا هیپرپلازی مادرزادی آدرنال.
- خونریزی نامنظم یا طولانیِ رحمی مقاوم به درمان، یا شک به هیپرپلازی آندومتر → ارجاع زنان برای بررسی و نمونهبرداری آندومتر.
- برنامهریزی بارداری یا تأیید بارداری در بیمار مصرفکنندهٔ letrozole، clomiphene یا spironolactone → پیگیری فوری برای قطع یا تعدیل دارو.
پرسشهای پرتکرار
۰۱آیا letrozole یا clomiphene برای القای تخمکگذاری در PCOS ارجحیت دارد؟
۰۲آیا metformin بهتنهایی برای درمان ناباروری PCOS کافی است؟
۰۳آیا پایش روتین پتاسیم برای همهٔ بیماران مصرفکنندهٔ spironolactone لازم است؟
۰۴آیا سونوگرافی تخمدان برای تشخیص PCOS در نوجوانان لازم است؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.