رفلاکس معده (GERD)
رفلاکس معده (GERD) پیامد شلشدن نامناسب و گذرای اسفنکتر تحتانی مری (LES) و برگشت محتویات اسیدی معده به مری است که با سوزش سردل (heartburn) و برگشت محتویات (regurgitation) بروز میکند و در صورت تداوم میتواند به ازوفاژیت فرسایشی، تنگی مری، خونریزی یا مری بارت (Barrett's esophagus) بینجامد. منطق درمان دارویی، سرکوب ترشح اسید معده برای تسکین علائم، بهبود مخاط ملتهب مری و پیشگیری از این عوارض بلندمدت است. مهارکنندههای پمپ پروتون (PPI) بهدلیل سرکوب قویتر و پایدارتر اسید نسبت به آنتاگونیستهای گیرندهٔ H2 (H2RA)، ستون فقرات درمان دارویی رفلاکس هستند.
تسکین کامل علائم (سوزش سردل، برگشت محتویات)، بهبود التهاب و فرسایش مخاط مری، و پیشگیری از تنگی، خونریزی و مری بارت.
PPI یکبار در روز، سی تا شصت دقیقه پیش از صبحانه، به مدت هشت هفته (omeprazole، pantoprazole، esomeprazole یا lansoprazole).
پاسخ ناقص نیازمند افزایش PPI به دوبار در روز است، نه ترکیب دو PPI یا دوبرابرکردن دوز عصرانه؛ هر علامت هشدار در هر مرحله اندیکاسیون آندوسکوپی زودهنگام است، نه ادامهٔ درمان تجربی.
دیسفاژی، کاهش وزن غیرارادی، خونریزی گوارشی، آنمی یا استفراغ مکرر؛ شروع علائم جدید بالای شصت سال؛ رفلاکس مقاوم پس از هشت تا دوازده هفته درمان بهینه؛ پیش از فاندوپلیکاسیون هم pH-impedance monitoring و هم مانومتری مری با کیفیت بالا (HRM) الزامیاند.
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانهٔ شروع
هدف درمان دارویی، تسکین کامل علائم (سوزش سردل و برگشت محتویات)، بهبود التهاب و فرسایش مخاط مری در آندوسکوپی و پیشگیری از تنگی، خونریزی و مری بارت است. در بیمار بدون علامت هشدار (دیسفاژی، کاهش وزن غیرارادی، خونریزی گوارشی، استفراغ مکرر)، گام نخست همواره اصلاح سبک زندگی است: کاهش وزن در اضافهوزن، پرهیز از وعدهٔ حجیم و دیرهنگام، بالا نگهداشتن سر تخت و قطع دخانیات. اگر علائم بیش از دو بار در هفته تکرار شود، کیفیت زندگی را مختل کند یا زیر اصلاح سبک زندگی بهتنهایی باقی بماند، آستانهٔ شروع درمان دارویی تجربی فرارسیده است. رویکرد استاندارد، یک دورهٔ تجربی هشتهفتهای PPI یکبار در روز است. در بیمار با علامت هشدار یا شروع علائم جدید در سنین بالاتر، پیش از درمان تجربی باید ورکآپ آندوسکوپیک انجام شود تا ازوفاژیت فرسایشی، مری بارت یا بدخیمی رد شود.
خط اول دارویی
داروی خط اول، PPI با دوز یکبار در روز، سی تا شصت دقیقه پیش از صبحانه، به مدت هشت هفته است. گزینهها: omeprazole با دوز شروع 20 mg، pantoprazole با دوز 40 mg، esomeprazole با دوز 20 تا 40 mg، یا lansoprazole با دوز 15 تا 30 mg، هرکدام یکبار در روز. در ازوفاژیت فرسایشی درجهٔ بالاتر (LA grade C یا D) یا علائم شدید، سقف بازهٔ دوز فوق ترجیح دارد. تیتراسیون بر پاسخ بالینی استوار است، نه یک عدد آزمایشگاهی هدف: در پاسخ ناقص پس از هشت هفته، دوز به دوبار در روز (پیش از صبحانه و پیش از شام) افزایش مییابد یا به یک PPI دیگر با دوز یکبار در روز تعویض میشود. با کنترل کامل علائم، دوز به کمترین سطح مؤثر کاهش مییابد؛ در رفلاکس غیرفرسایشی، درمان متناوب یا برحسبنیاز (on-demand) کافی است، ولی در ازوفاژیت فرسایشی یا مری بارت، درمان نگهدارندهٔ پیوسته ادامه مییابد.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
در پاسخ ناکافی به PPI یکبار در روز، نخستین گام تشدید درمان، افزایش به دوبار در روز است، نه دوبرابرکردن دوز عصرانه یا ترکیب دو PPI که فایدهٔ افزوده ندارد. در علائم پیشرفتی روزانه بهرغم PPI، افزودن یک آنتیاسید یا آلژینات پس از غذا و پیش از خواب برای تسکین سریع و مکمل قابل استفاده است. در بیمار با علائم شبانه یا شکست شبانهٔ اسید (nocturnal acid breakthrough) اثباتشده در پایش pH-impedance بهرغم PPI دوبار در روز، افزودن famotidine پیش از خواب مؤثر است؛ این افزودن باید برحسبنیاز یا متناوب باشد، زیرا مصرف پیوستهٔ H2RA در کمتر از یک هفته دچار تاکیفیلاکسی و افت اثر میشود. در بیمار با غلبهٔ برگشت محتویات یا تخلیهٔ تأخیری معده، افزودن کوتاهمدت یک پروکینتیک با احتیاط قابل بررسی است. اگر پس از تشدید درمان بهمدت هشت تا دوازده هفته پاسخ ناکافی باقی بماند، پیش از افزودن داروی بیشتر، تأیید تشخیص با آندوسکوپی و پایش pH-impedance بر ادامهٔ تجربیدرمانی ارجحیت دارد.
خط دوم و جایگزینها
در رفلاکس خفیف یا متناوب که با اصلاح سبک زندگی بهتنهایی کنترل نمیشود، famotidine بهتنهایی یا برحسبنیاز جایگزین معقول PPI است، هرچند قدرت و پایداری سرکوب اسید آن کمتر است. در بیمار با پاسخ خوب به PPI که کاندید قطع تدریجی است، گام پایینآورندهٔ رایج، تعویض به famotidine یا PPI برحسبنیاز است. مهارکنندههای رقابتی پتاسیم-اسید (P-CAB) گروه دارویی جدیدتری با اثر سریعتر و سرکوب عمیقتر اسید هستند و در ازوفاژیت فرسایشی مقاوم جایگاه رو به گسترشی دارند. در رفلاکس فرسایشی مقاوم به درمان دارویی بهینه، فتق هیاتال بزرگ همراه، یا تمایل بیمار به رهایی از درمان دارویی مادامالعمر، فاندوپلیکاسیون لاپاراسکوپیک یا روشهای آندوسکوپیک ضدرفلاکس گزینهٔ جایگزیناند؛ پیش از ارجاع جراحی، تأیید ارتباط علائم با رفلاکس اسیدی بهکمک pH-impedance monitoring الزامی است. پیش از فاندوپلیکاسیون یا هر روش ضدرفلاکس آندوسکوپیک، مانومتری مری با کیفیت بالا (HRM) برای رد آکالازی و اختلالات حرکتی مری (بهویژه فقدان انقباض) نیز الزامی است؛ در بیحرکتی مری غیرمؤثر، آزمون تحریکی (مثل چند بلع سریع پیاپی) برای ارزیابی رزرو انقباضی و خطر دیسفاژی پس از فاندوپلیکاسیون انجام شود.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| omeprazole | 20 mg یکبار در روز، پیش از صبحانه | تا 40 mg روزانه یا تقسیم به دوبار در روز | مهارکنندهٔ قوی CYP2C19؛ با clopidogrel تداخل دارد |
| pantoprazole | 40 mg یکبار در روز، پیش از صبحانه | تا 40 mg دوبار در روز در موارد مقاوم | کمترین تداخل با clopidogrel در گروه PPI |
| esomeprazole | 20 تا 40 mg یکبار در روز | دوبار در روز در پاسخ ناقص | در نارسایی شدید کبدی سقف 20 mg روزانه |
| lansoprazole | 15 تا 30 mg یکبار در روز | دوبار در روز در پاسخ ناقص | نیاز به تنظیم دوز کلیوی ندارد |
| famotidine | 20 mg دوبار در روز، یا پیش از خواب برحسبنیاز | تا 40 mg دوبار در روز | در کاهش GFR نیاز به کاهش دوز یا افزایش فاصلهٔ مصرف دارد |
گروههای خاص
- نارسایی کلیه: PPIها عمدتاً متابولیسم کبدی دارند و بهطور معمول نیاز به تنظیم دوز ندارند؛ اما famotidine از راه کلیه دفع میشود و در کاهش قابلتوجه GFR باید دوز نصف شود یا فاصلهٔ مصرف افزایش یابد.
- نارسایی کبد: در نارسایی شدید کبدی، دوز esomeprazole به سقف 20 mg روزانه محدود میشود؛ سایر PPIها نیز در نارسایی شدید با احتیاط و در کمترین دوز مؤثر تجویز میشوند. famotidine نیاز به تنظیم کبدی ندارد.
- بارداری و شیردهی: گام اول اصلاح سبک زندگی و آنتیاسید است. در نیاز به درمان دارویی، famotidine بهدلیل سابقهٔ ایمنی طولانیتر خط اول است و در پاسخ ناکافی، omeprazole (پرمطالعهترین PPI در بارداری) افزوده یا جایگزین میشود. در شیردهی، PPIها و famotidine در دوز درمانی معمول با ایمنی قابلقبول همراهاند.
- سالمند: با مصرف طولانیمدت PPI خطر شکستگی استخوان، هیپومنیزیمی، کمبود B12 و عفونت Clostridioides difficile افزایش مییابد؛ کمترین دوز مؤثر و بازنگری دورهای ضرورت ادامهٔ درمان توصیه میشود. در تجویز famotidine، عملکرد کلیه باید لحاظ شود.
- کودک: درمان دارویی رفلاکس در کودکان بر پایهٔ وزن و طبق پروتکل گوارش کودکان تعیین میشود و پیش از تجویز باید افتراق از رگورژیتاسیون فیزیولوژیک شیرخوارگی مدنظر باشد.
پایش، تداخل و ارجاع
پاسخ درمانی در هفتهٔ چهارم تا هشتم از نظر بالینی ارزیابی میشود؛ در ازوفاژیت فرسایشی متوسط تا شدید یا مری بارت، آندوسکوپی پیگیری برای تأیید بهبود مخاطی توصیه میشود. در مصرف طولانیمدت PPI (بیش از یک سال) یا در بیمار پرخطر، سنجش دورهای منیزیم و ویتامین B12 و توجه به تراکم استخوان در سالمند پرخطر منطقی است.
تداخلهای مهم: omeprazole و esomeprazole مهارکنندهٔ قوی CYP2C19 هستند و فعالسازی متابولیک clopidogrel را کاهش میدهند؛ در بیمار نیازمند PPI همزمان با clopidogrel، pantoprazole تداخل کمتری دارد. سرکوب اسید معده جذب داروهایی مانند ketoconazole، ایتراکونازول و آهن خوراکی را کاهش میدهد. در متوترکسات دوز بالا، PPI دفع کلیوی آن را کند و سمیت را افزایش میدهد؛ قطع موقت PPI حین این دوره باید بررسی شود. famotidine تداخل دارویی کمتری نسبت به سایمتیدین قدیمی دارد ولی در نارسایی کلیه نیاز به تنظیم دوز دارد.
موارد ارجاع/هشدار:
- دیسفاژی یا اودینوفاژی (odynophagia)
- کاهش وزن غیرارادی
- خونریزی گوارشی آشکار یا آنمی فقر آهن با منشأ نامشخص
- استفراغ مکرر یا مداوم
- شروع علائم جدید در سنین بالاتر، بهویژه بالای شصت سال، یا سابقهٔ خانوادگی سرطان مری یا معده
- عدم پاسخ به هشت تا دوازده هفته درمان دارویی بهینه (رفلاکس مقاوم)، یا نامزدی برای فاندوپلیکاسیون یا روش آندوسکوپیک ضدرفلاکس: ارجاع به گوارش برای آندوسکوپی، پایش pH-impedance و مانومتری مری (HRM)
- درد قفسهٔ سینهٔ حاد با ویژگیهای احتمالاً قلبی؛ پیش از انتساب به رفلاکس، با اورژانس تماس بگیرید
پرسشهای پرتکرار
۰۱چه زمانی باید ورکآپ آندوسکوپیک پیش از شروع تجربی PPI انجام شود؟
۰۲در پاسخ ناقص به PPI یکبار در روز، گام بعدی درمان چیست؟
۰۳چرا افزودن famotidine باید برحسبنیاز یا متناوب باشد، نه پیوسته؟
۰۴پیش از ارجاع به فاندوپلیکاسیون یا روش آندوسکوپیک ضدرفلاکس، چه ارزیابیهایی الزامی است؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.