بیخوابی مزمن
بیخوابی مزمن -دشواری در آغاز خواب، حفظ تداوم خواب یا بیداری زودهنگام صبحگاهی، همراه با افت عملکرد روزانه- شایعترین اختلال خواب در بزرگسالان است. درمان شناختی-رفتاری بیخوابی (CBT-I) خط اول واقعی آن است و درمان دارویی نقشی کمکی و معمولا کوتاهمدت دارد؛ انتخاب دارو بر پایه الگوی غالب شکایت -تاخیر در شروع خواب یا اختلال تداوم خواب- و بیماریهای زمینهای همراه مانند افسردگی و اضطراب صورت میگیرد.
کاهش نهفتگی شروع خواب و تعداد/مدت بیداریهای شبانه و بهبود عملکرد روزانه؛ نه رساندن مدت خواب به یک عدد ثابت
CBT-I خط اول واقعی بیخوابی مزمن است؛ در صورت نیاز به دارو: zolpidem برای بیخوابی نوع شروع خواب یا doxepin دوز فوقپایین برای نوع تداوم خواب
trazodone و mirtazapine گزینه خط دومِ تاییدشده گایدلاین نیستند؛ AASM 2017 با کاربرد روتین trazodone در بیخوابی اولیه مخالف است و برای mirtazapine توصیه رسمیای ندارد؛ zolpidem و سایر Z-drugها در سالمند طبق معیار Beers باید اجتناب شوند
بیخوابی مقاوم پس از CBT-I کافی و حداقل دو کارآزمایی دارویی، افکار خودکشی یا افسردگی شدید همراه، یا شواهد بالینی OSA/RLS - ارجاع فوری به روانپزشکی یا فوقتخصص طب خواب
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانهٔ شروع
بیخوابی مزمن بر پایه ICSD-3/DSM-5، با دشواری آغاز یا حفظ خواب یا بیداری زودهنگام، حداقل سه شب در هفته و سه ماه، همراه افت عملکرد روزانه (خستگی، اختلال تمرکز، تحریکپذیری) و بهرغم فرصت کافی خواب، تعریف میشود. پیش از شروع درمان دارویی، علل ثانویه -افسردگی و اضطراب، آپنه انسدادی خواب (OSA)، سندرم پای بیقرار (RLS)، مصرف کافئین/الکل یا داروهای محرک، و بهداشت خواب نامناسب- باید بررسی و اصلاح شود. هدف درمان کاهش نهفتگی شروع خواب و تعداد/مدت بیداریهای شبانه و بهبود عملکرد روزانه است، نه رساندن مدت خواب به یک عدد ثابت. درمان دارویی زمانی آغاز میشود که CBT-I در دسترس نباشد، پاسخ ناکافی دهد یا بیمار آن را نپذیرد؛ در این حالت کوتاهترین دوره موثر -ترجیحا متناوب یا کوتاه- با بازبینی هر 2 تا 4 هفته توصیه میشود.
خط اول دارویی
انتخاب داروی خط اول بر پایه الگوی غالب شکایت است. در بیخوابی نوع تاخیر در شروع خواب، zolpidem -آگونیست غیربنزودیازپینی گیرنده GABA-A- گزینه خط اول با بیشترین شواهد است: دوز فوریرهش 5 mg در زنان و 5 تا 10 mg در مردان، بلافاصله پیش از خواب و فقط با فرصت حداقل 7 تا 8 ساعت خواب کامل؛ سقف دوز روزانه 10 mg. در بیخوابی نوع اختلال تداوم خواب یا بیداری زودهنگام صبحگاهی، doxepin با دوز فوقپایین -6 mg در بزرگسال و 3 mg در سالمند، حداکثر 6 mg در روز- خط اول ترجیحدادهشده است؛ در این دوز فوقپایین، برخلاف دوزهای ضدافسردگی آن، اثر آنتیکولینرژیک و قلبیعروقی قابلتوجهی ندارد و باید حداقل 3 ساعت پس از آخرین وعده غذایی مصرف شود.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
مهمترین «ترکیب» در بیخوابی مزمن، ترکیب دارو با CBT-I است، نه دو داروی خوابآور با هم؛ دارو میتواند در هفتههای نخست CBT-I پلزننده باشد و با تثبیت اثر رفتاری بهتدریج قطع شود. در افسردگی یا اضطراب همراه بیخوابی، رویکردی رایج -نه توصیه مستقیم گایدلاینها- افزودن یا جایگزینی یک ضدافسردگی آرامبخش off-label (trazodone یا mirtazapine) بهجای یک خوابآور جداگانه در رژیم SSRI/SNRI است تا هر دو مشکل همزمان هدف گرفته شود. اگر پاسخ به داروی خط اول پس از 2 تا 4 هفته ناکافی بماند، گام بعدی تعویض به گروه دارویی دیگر است، نه افزودن همزمان یک آرامبخش دوم؛ ترکیب همزمان دو داروی خوابآور -مثلا zolpidem با trazodone یا doxepin- بهدلیل اثر افزایشی بر سرکوب سیستم عصبی مرکزی و خطر سقوط، تنها در بیخوابی مقاوم و زیر نظر متخصص طب خواب/روانپزشکی قابلقبول است.
خط دوم و جایگزینها
trazodone -ضدافسردگی آرامبخش- در عمل پرکاربردترین جایگزین است، اما با موضع گایدلاین همخوان نیست: AASM 2017 بر پایه یک کارآزمایی با دوز 50 mg، توصیهای ضعیف بر ضد (weak recommendation against) کاربرد روتین آن در بیخوابی نوع شروع/تداوم خواب صادر کرده، نه صرفا شواهدی ضعیفتر از zolpidem/doxepin. مصرف off-label آن -قضاوت بالینی، نه توصیه گایدلاینی- به بیخوابی همراه افسردگی یا سابقه اختلال مصرف مواد/الکل (که Z-drug ارجح نیست) محدود میماند؛ دوز 25 تا 100 mg پیش از خواب، با شروع از کمترین دوز موثر؛ عوارض: افت فشار وضعیتی، خوابآلودگی صبحگاهی، بهندرت پریاپیسم. mirtazapine در بیخوابی همراه افسردگی یا کاهش اشتها/وزن بهکار میرود؛ جزو 12 داروی موردبررسی AASM 2017 نیست و توصیه درجهبندیشدهای -له یا علیه- ندارد، پس انتخابی off-label بر پایه قضاوت بالینی است، نه گزینه خط دومِ تاییدشده. دوز پایین -7.5 تا 15 mg- بهدلیل غلبه اثر آنتیهیستامینی، آرامبخشتر از دوز بالاتر است؛ عوارض: افزایش اشتها/وزن، بهندرت آگرانولوسیتوز. بنزودیازپینها بهدلیل خطر وابستگی/سقوط در سالمند به کوتاهترین دوره محدود و دیگر خط اول نیستند؛ ملاتونین آهستهرهش و آنتاگونیستهای گیرنده اورکسین -نسل جدیدتر- در بیخوابی ریتم شبانهروزی یا سالمند گزینههای کمخطرتر و مکملاند.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| zolpidem (فوریرهش) | 5 mg زن؛ 5-10 mg مرد، بلافاصله پیش از خواب | 10 mg در روز | فقط با فرصت 7-8 ساعت خواب کامل؛ خطر رفتار پیچیده خواب |
| zolpidem (کندرهش) | 6.25 mg زن؛ 6.25-12.5 mg مرد | 12.5 mg در روز | برای بیخوابی نوع تداوم خواب |
| doxepin | 6 mg بزرگسال؛ 3 mg سالمند، پیش از خواب | 6 mg در روز | حداقل 3 ساعت پس از غذا |
| trazodone | 25-50 mg پیش از خواب | تا 100 mg (بهندرت 150 mg) | off-label؛ AASM 2017 بر ضد کاربرد روتین؛ افت فشار وضعیتی، بهندرت پریاپیسم |
| mirtazapine | 7.5-15 mg پیش از خواب | 15 mg (دوز بالاتر آرامبخشی کمتر) | off-label؛ بدون توصیه رسمی AASM؛ افزایش اشتها و وزن، پایش علائم عفونت |
گروههای خاص
نارسایی کلیه/کبد: zolpidem عمدتا کبدی متابولیزه میشود؛ در نارسایی کبدی دوز شروع باید کمترین مقدار (5 mg) باشد و در نارسایی شدید بهتر است اجتناب شود؛ در نارسایی کلیه شدید دوز پایینتر لازم است. trazodone و mirtazapine در نارسایی کلیه/کبد با دوز پایینتر و تیتراسیون آهستهتر تجویز میشوند. doxepin در دوز فوقپایین تنظیم ویژه نیاز ندارد اما در نارسایی کبدی شدید با پایش دقیقتر مصرف شود. بارداری و شیردهی: درمان غیردارویی (بهداشت خواب، CBT-I) گزینه ترجیحی است؛ دادههای ایمنی هر چهار دارو محدود است و zolpidem نزدیک زایمان با خطر سرکوب تنفسی و قطع نوزادی همراه است و باید اجتناب شود. در شیردهی، trazodone و mirtazapine در دوز پایین با پایش خوابآلودگی شیرخوار قابلقبولترند؛ doxepin بهدلیل گزارش موردی افسردگی تنفسی شیرخوار کمتر توصیه میشود. سالمند: doxepin دوز فوقپایین (3 mg) با بار آنتیکولینرژیک ناچیز، گزینه ایمنتر است؛ طبق معیار Beers، zolpidem و سایر Z-drugها در سالمند باید اجتناب شوند (avoid): سود بالینی محدود در برابر خطر سقوط، شکستگی، دلیریوم و تصادف رانندگی؛ در صورت ناگزیر، کوتاهترین دوره و کمترین دوز با پایش دقیق این خطرها لازم است؛ trazodone با خطر افت فشار وضعیتی/سقوط همراه و طبق موضع AASM برای بیخوابی اولیه توصیهنشده؛ mirtazapine در کاهش اشتهای ناخواسته سودمند اما بدون توصیه رسمی گایدلاینی است. کودک: درمان دارویی بیخوابی در کودک/نوجوان خط اول نیست؛ رویکرد رفتاری و بهداشت خواب اولویت دارد و هرگونه دارودرمانی خارج از برچسب رسمی است و نیازمند ارجاع به روانپزشکی یا طب خواب کودک است.
پایش، تداخل و ارجاع
بازبینی پاسخ درمانی هر 2 تا 4 هفته توصیه میشود؛ دوره تجویز خوابآورها کوتاه یا متناوب باشد و ادامه بدون بازبینی توجیه ندارد. در هر ویزیت، علائم افسردگی/اضطراب، نشانههای OSA (خروپف، توقف تنفس، خوابآلودگی روزانه)، سندرم پای بیقرار و عوارض دارویی -رفتار پیچیده خواب با zolpidem، افت فشار وضعیتی با trazodone، افزایش وزن با mirtazapine- بررسی میشود. تداخلهای مهم: الکل، اوپیوئید و سایر آرامبخشها با هر چهار دارو خطر سرکوب تنفسی/سقوط را بالا میبرند؛ zolpidem با مهارکنندههای قوی CYP3A4 نیاز به کاهش دوز دارد؛ trazodone و doxepin با مهارکننده مونوآمیناکسیداز (MAOI) منع مطلق دارند و با SSRI/SNRI خطر سندرم سروتونین را بالا میبرند؛ mirtazapine نیز با MAOI منع مصرف دارد و باید حداقل 2 هفته پس از قطع آن شروع شود.
موارد ارجاع/هشدار:
- افکار خودکشی یا افسردگی شدید همراه بیخوابی - با اورژانس تماس بگیرید یا ارجاع فوری به روانپزشکی.
- شواهد بالینی آپنه انسدادی خواب یا سندرم پای بیقرار - ارجاع به طب خواب برای پلیسومنوگرافی، پیش از یا بهجای شروع خوابآور.
- بروز رفتار پیچیده خواب (خوابگردی، رانندگی در خواب) همزمان با zolpidem - قطع فوری دارو و ارجاع.
- پریاپیسم همزمان با مصرف trazodone - با اورژانس تماس بگیرید (فوریت اورولوژیک).
- بیخوابی مقاوم پس از دوره کافی CBT-I و حداقل دو کارآزمایی دارویی متوالی - ارجاع به فوقتخصص طب خواب.
پرسشهای پرتکرار
۰۱آیا trazodone برای بیخوابی مزمن توصیه گایدلاینی رسمی دارد؟
۰۲جایگاه mirtazapine در درمان بیخوابی مزمن چیست؟
۰۳چرا zolpidem در سالمند با احتیاط ویژهای تجویز میشود؟
۰۴آیا خط اول درمان بیخوابی مزمن دارو است؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.