بواسیر (هموروئید)

هدف درمان دارویی کنترل علائم (خون‌ریزی، خارش، سوزش، درد، ترشح)، کاهش التهاب و ادم بافت هموروئیدی، و اصلاح یبوست/زور زدن به‌عنوان محرک اصلی تشدید بیماری است؛ هدف درازمدت پیشگیری از پیشرفت درجهٔ پرولاپس است. آستانهٔ شروع، وجود علامت است نه صرف مشاهدهٔ بواسیر در معاینه. در بواسیر درجهٔ I و II علامت‌دار، اصلاح رژیم دفعی (فیبر و مایعات) به‌همراه ملین اسموتیک در صورت یبوست، و درمان موضعی کوتاه‌مدت برای فور حاد، معمولاً کافی است. در خون‌ریزی رکتال همراه با معیار هشدار (سن بالای ۴۵ تا ۵۰ سال، سابقهٔ خانوادگی سرطان کولورکتال، کاهش وزن، آنمی، تغییر عادت اجابت مزاج)، پیش از نسبت‌دادن علائم به بواسیر باید علل دیگر با ورک‌آپ مناسب (کولونوسکوپی/سیگموئیدوسکوپی) رد شود.

خط اول دارویی بواسیر علامت‌دار دو محور هم‌زمان دارد: اصلاح قوام مدفوع و کنترل موضعی التهاب. برای یبوست یا مدفوع سفتی که به فیبر و مایعات به‌تنهایی پاسخ کافی نداده، lactulose ملین اسموتیک خط اول است: دوز شروع ۱۵ تا ۳۰ میلی‌لیتر (۱۰ تا ۲۰ گرم) خوراکی یک‌بار در روز (ترجیحاً عصر)، با تیتراسیون هر چند روز تا رسیدن به ۲ تا ۳ اجابت مزاج نرم در روز؛ سقف معمول ۶۰ میلی‌لیتر (۴۰ گرم) در روز، منقسم در ۲ تا ۳ نوبت. اثر آن معمولاً ۲۴ تا ۴۸ ساعت پس از شروع ظاهر می‌شود. برای کنترل التهاب، خارش و ناراحتی موضعی در فور حاد، hydrocortisone موضعی (کرم، پماد یا شیاف ۱٪) دو تا سه بار در روز و ترجیحاً پس از هر اجابت مزاج تجویز می‌شود؛ مصرف بدون نظارت پزشک نباید از ۷ روز بیشتر شود (تحت نظر پزشک تا ۱ تا ۲ هفته).

یکی از ترکیبات رایج درمان موضعی بواسیر، افزودن یک بی‌حس‌کنندهٔ موضعی به یک کورتیکواستروئید ضعیف در یک فرآورده است: hydrocortisone برای کنترل التهاب و ادم، به‌همراه lidocaine (غلظت ۲ تا ۵٪) برای تسکین سریع درد و خارش؛ شواهد مقایسه‌ای سر-به-سر این ترکیب در برابر سایر ترکیبات موضعیِ رایج محدود است و برتری اثربخشیِ قطعی آن نسبت به آن‌ها ثابت نشده است. این ترکیب به شکل کرم، پماد یا شیاف، دو تا چهار بار در روز و در صورت نیاز پس از اجابت مزاج به‌کار می‌رود؛ محدودیت ۷ تا ۱۴ روزه به‌دلیل جزء استروئیدی همچنان باید رعایت شود، هرچند جزء lidocaine چنین محدودیتی ندارد. در محور یبوست، افزودن فیبر رژیمی یا مکمل حجم‌دهنده به lactulose در بیمارانی که با فیبر تنها پاسخ ناکافی می‌دهند یا تحمل حجم بالای فیبر را ندارند (سالمند، بیمار کم‌تحرک)، ترکیب منطقی محور دیگر است. تشدید درمان مطرح می‌شود اگر پس از ۲ تا ۴ هفته درمان ترکیبی مناسب، علائم درجهٔ I تا II پایدار بماند یا پرولاپس/خون‌ریزی درجهٔ II تا III عود کند؛ گام بعدی افزودن داروی جدید نیست بلکه مداخلهٔ اداری (office procedure) است—لیگاسیون با باند لاستیکی (rubber band ligation) روش ارجح، و اسکلروتراپی یا انعقاد مادون‌قرمز جایگزین آن.

در بیمارانی که به ترکیب hydrocortisone-lidocaine پاسخ ندهند، عدم‌تحمل داشته باشند یا تداوم استروئید موضعی توجیه نداشته باشد (عفونت موضعی فعال، نقص ایمنی)، جایگزین، فرآورده‌های موضعی بدون استروئید (بی‌حس‌کننده به‌تنهایی، محافظ موضعی) به‌همراه حمام نشسته (sitz bath) آب‌گرم چند نوبت در روز است که مستقلاً اسپاسم اسفنکتر و درد را کاهش می‌دهد. اگر lactulose به‌دلیل نفخ و کرامپ قابل‌تحمل نباشد یا پاسخ ناکافی دهد، سایر ملین‌های اسموتیک یا حجم‌دهنده جایگزین قابل‌بررسی‌اند. فلبوتونیک‌های خوراکی (فلاونوئیدهایی مانند دیوسمین-هسپریدین) در برخی راهنماها به‌عنوان کمک‌درمان برای کاهش خون‌ریزی و ادم، با شواهد متوسط مطرح شده‌اند. بواسیر ترومبوزهٔ خارجی با درد شدید، ظرف ۹۶ ساعت اول از شروع علامت (ترجیحاً هرچه زودتر، و حداکثر تا ۷۲ تا ۹۶ ساعت)، بهترین پاسخ را به خارج‌کردن ترومبوز یا اکسیزیون جراحی می‌دهد نه درمان دارویی؛ پس از این بازه، رویکرد محافظه‌کارانه (موضعی + ملین + حمام نشسته) ارجح است. بواسیر درجهٔ IV یا موارد مقاوم به مداخلهٔ اداری، کاندید همورویدکتومی جراحی (hemorrhoidectomy) هستند.

در نارسایی کلیه، lactulose به‌دلیل جذب سیستمیک ناچیز ایمن است و نیاز به تعدیل دوز ندارد؛ hydrocortisone و lidocaine موضعی نیز در دوز توصیه‌شده جذب سیستمیک ناچیزی دارند. در نارسایی کبد، lactulose منعی ندارد و در دوز بالاتر برای انسفالوپاتی کبدی نیز کاربرد دارد (با پروتکل دوز جداگانه). در بارداری و شیردهی، بواسیر شایع است (افزایش فشار وریدی لگن، اثر پروژسترون بر تون وریدی)؛ فیبر و مایعات خط اول است، lactulose بی‌خطر تلقی می‌شود، و دورهٔ کوتاه hydrocortisone موضعی کم‌غلظت نیز ایمن در نظر گرفته می‌شود؛ lidocaine موضعی هم جذب سیستمیک ناچیزی دارد و در شیردهی مجاز است. در سالمند، یبوست شایع‌تر و تحمل فیبر حجیم کمتر است؛ lactulose گزینهٔ ارجح‌تر نسبت به ملین‌های محرک است و به‌دلیل شکنندگی پوست ناحیهٔ مقعد، محدودیت مدت استروئید موضعی دقیق‌تر رعایت می‌شود. در کودک، بواسیر نادر است و معمولاً نشانهٔ یبوست مزمن زمینه‌ای یا افزایش فشار وریدی پورت است؛ در صورت نیاز، lactulose با دوز بر پایهٔ سن و وزن به‌صورت کیفی تیتره می‌شود، و hydrocortisone موضعی باید کوتاه‌مدت بماند، چون نسبت سطح بدن به وزن در کودک جذب سیستمیک بیشتری ایجاد می‌کند.

پایش بالینی شامل ارزیابی پاسخ علامتی ۲ تا ۴ هفته پس از شروع درمان، بررسی الگوی اجابت مزاج، و در مصرف طولانی‌تر از حد توصیه‌شدهٔ استروئید موضعی، معاینهٔ پوست و مخاط ناحیه از نظر آتروفی یا عفونت ثانویه است. در خون‌ریزی مداوم یا مشکوک، بررسی هموگلوبین/هماتوکریت (CBC) برای رد آنمی فقر آهن ضروری است. جزء استروئیدی hydrocortisone موضعی در دوز توصیه‌شده تداخل سیستمیک قابل‌توجهی ندارد، اما مصرف هم‌زمان چند فرآوردهٔ موضعی حاوی استروئید (اگزما، پسوریازیس) بار کورتیکواستروئیدی کل را افزایش می‌دهد. lidocaine موضعی روی مخاط آسیب‌دیده جذب سیستمیک بیشتری دارد و در بیمار تحت ضدآریتمی کلاس I یا با بیماری زمینه‌ای قلبی باید با احتیاط و کم‌ترین دوز مؤثر استفاده شود. lactulose با سایر ملین‌ها اثر افزایشی دارد.

موارد ارجاع/هشدار: