اوتیت میانی حاد کودکان
اوتیت میانی حاد (acute otitis media) شایعترین علت تجویز آنتیبیوتیک در کودکان است و معمولاً بهدنبال عفونت ویروسی دستگاه تنفسی فوقانی و اختلال عملکرد شیپور استاش رخ میدهد که زمینه را برای تکثیر باکتریایی گوش میانی — عمدتاً Streptococcus pneumoniae، Haemophilus influenzae غیرقابلتیپبندی و Moraxella catarrhalis — فراهم میکند. تصمیم درمان دارویی بر پایه سن کودک، شدت علائم و یکطرفه یا دوطرفه بودن درگیری گرفته میشود؛ در بخش قابلتوجهی از موارد خفیف، مشاهده بالینی کوتاهمدت جایگزین معتبری برای شروع فوری آنتیبیوتیک است.
کنترل عفونت و درد، پیشگیری از عوارض چرکی و کاهش خطر عود
amoxicillin با دوز بالا (80-90 mg/kg/day خوراکی، 2 دوز منقسم)
در بیمار پرخطر یا شکست درمان، تعویض به amoxicillin/clavulanate؛ در نوزاد از تجویز همزمان ceftriaxone با محلول کلسیم وریدی خودداری شود
نبود بهبود پس از 48 تا 72 ساعت درمان، نشانههای ماستوئیدیت یا علائم عصبی هشداردهنده، یا اوتیت میانی عودکننده
داروهای این نسخه
هر دارو به بروشور کاملِ آن در بروشور پیوند دارد — دوز، عوارض، تداخل و برندهای ایران.
هدف درمان و آستانهٔ شروع
هدف درمان تسکین درد، کوتاهکردن دوره بیماری، پیشگیری از عوارض چرکی (ماستوئیدیت، مننژیت، لابیرنتیت) و کاهش خطر عود یا افیوژن مزمن گوش میانی (otitis media with effusion) است. کنترل درد با مسکنهای متداول (استامینوفن یا ایبوپروفن)، صرفنظر از تصمیم آنتیبیوتیک، در همه بیماران توصیه میشود.
بر اساس راهنمای بالینی آکادمی اطفال آمریکا (AAP)، آستانه شروع آنتیبیوتیک به سن و شدت علائم وابسته است:
- علائم شدید (اوتالژی متوسط تا شدید، اوتالژی مداوم ≥48 ساعت، یا تب ≥39 درجه سانتیگراد) در هر سنی، و نیز درگیری دوطرفه در سن 6 تا 23 ماهگی → شروع فوری آنتیبیوتیک.
- درگیری یکطرفه غیرشدید در سن 6 تا 23 ماهگی، یا درگیری یکطرفه/دوطرفه غیرشدید در سن 24 ماهگی به بالا → انتخاب بین شروع فوری آنتیبیوتیک و مشاهده بالینی (watchful waiting) به مدت 48 تا 72 ساعت، با تصمیمگیری مشترک و پیگیری تضمینشده؛ در صورت عدم بهبود یا وخامت، آنتیبیوتیک آغاز میشود.
- سن زیر 6 ماهگی، نقص ایمنی، سندرم داون، شکاف کام یا سابقه عوارض اوتیتی → آستانه شروع آنتیبیوتیک پایینتر است و مشاهده بالینی توصیه نمیشود.
خط اول دارویی
در کودک بدون سابقه حساسیت به پنیسیلین، بدون کونژنکتیویت چرکی همزمان و بدون مصرف amoxicillin در 30 روز اخیر، خط اول درمان amoxicillin با دوز بالا است: 80 تا 90 mg/kg/day خوراکی، منقسم در دو دوز (هر 12 ساعت). این دوز بالا برای دستیابی به غلظت کافی دارو در گوش میانی و پوشش سویههای پنوموکوک با حساسیت کاهشیافته به پنیسیلین انتخاب میشود.
طول درمان بر اساس سن و شدت تنظیم میشود: زیر 2 سالگی یا علائم شدید در هر سنی → 10 روز؛ 2 تا 5 سالگی با علائم خفیف تا متوسط → 7 روز؛ 6 سالگی به بالا با علائم خفیف تا متوسط → 5 تا 7 روز. دوز شروع همان دوز هدف است و نیازی به افزایش تدریجی نیست؛ تنها در نبود پاسخ بالینی پس از 48 تا 72 ساعت، بهسمت تشدید درمان حرکت میشود.
درمان ترکیبی و تشدید درمان
افزودن clavulanate — یک مهارکننده بتالاکتاماز — به amoxicillin، در قالب amoxicillin/clavulanate، پوشش درمان را به سویههای تولیدکننده بتالاکتاماز H. influenzae و M. catarrhalis گسترش میدهد و اساس تشدید درمان، و نیز شروع ترکیبی در بیمار پرخطر، است.
اندیکاسیون شروع مستقیم amoxicillin/clavulanate بهجای amoxicillin تنها:
- مصرف amoxicillin در 30 روز گذشته
- کونژنکتیویت چرکی همزمان (نشانگر احتمالی H. influenzae)
- سابقه اوتیت میانی عودکننده یا مقاوم به amoxicillin
- علائم بالینی شدید در ارزیابی اولیه، در بسیاری از پروتکلها
دوز ترکیب بر مبنای جزء amoxicillin، 90 mg/kg/day است — با فرمولاسیون خوراکی با نسبت amoxicillin به clavulanate برابر 14:1 برای کاهش عوارض گوارشی — منقسم هر 12 ساعت.
مسیر تشدید درمان: نبود بهبود بالینی پس از 48 تا 72 ساعت amoxicillin تکدارویی → تعویض به amoxicillin/clavulanate؛ نبود پاسخ به این ترکیب نیز → ceftriaxone تزریقی (بخش خط دوم). پیش از هر تشدید، بازبینی تشخیص و رد علت غیرعفونی درد ضروری است.
خط دوم و جایگزینها
ceftriaxone تزریقی (عضلانی یا وریدی) در سه موقعیت کاربرد دارد: شکست درمان amoxicillin/clavulanate، ناتوانی در تحمل خوراکی (مثلاً استفراغ مکرر)، یا جایگزینی در حساسیت غیرشدید به پنیسیلین. در اوتیت بدون عارضه یک دوز روزانه کافی است؛ در شکست درمان، سه دوز متوالی روزانه توصیه میشود.
در حساسیت شدید یا IgE-میانجی (آنافیلاکسی) به پنیسیلین که تجویز سفالوسپورین هم پرخطر تلقی میشود، azithromycin جایگزین است. با این حال، به دلیل مقاومت روبهافزایش پنوموکوک به ماکرولیدها، پوشش آن ضعیفتر از بتالاکتامهاست و صرفاً جایگزین محسوب میشود نه خط اول. سفالوسپورین خوراکی نسل دوم یا سوم نیز در حساسیت غیرشدید به پنیسیلین گزینه قابلقبولی است.
جدول دوز داروها
| دارو | دوز شروع | حداکثر/هدف | نکته |
|---|---|---|---|
| amoxicillin (دوز بالا) | 80-90 mg/kg/day خوراکی، 2 دوز منقسم | سقف بزرگسال معمولاً 3-4 g/day | خط اول در بیمار کمخطر بدون حساسیت پنیسیلین |
| amoxicillin/clavulanate | 90 mg/kg/day (جزء amoxicillin)، 2 دوز منقسم | مطابق فرمولاسیون 14:1 | در بیمار پرخطر یا شکست amoxicillin؛ خطر اسهال بیشتر |
| ceftriaxone | 50 mg/kg/day عضلانی یا وریدی | معمولاً تا 1 g/day | تکدوز کافی است؛ در شکست درمان 3 روز متوالی |
| azithromycin | 10 mg/kg روز اول، سپس 5 mg/kg روزهای 2 تا 5 | معمولاً تا 500 mg/day | فقط در حساسیت شدید به پنیسیلین؛ پوشش ضعیفتر |
گروههای خاص
کودک: در سن زیر 6 هفتگی همراه با تب، ارزیابی سپسیس نوزادی و ارجاع فوری اولویت دارد. زیر 6 ماهگی، آستانه شروع آنتیبیوتیک پایینتر است و مشاهده بالینی توصیه نمیشود. دوز همیشه بر مبنای وزن روز ویزیت محاسبه، و به فرمولاسیون سوسپانسیون خوراکی متناسب با سن تجویز میشود؛ از سقف دوز بزرگسال عبور نمیکند.
نارسایی کلیه: در اختلال متوسط تا شدید عملکرد کلیوی، فاصله دوز amoxicillin و amoxicillin/clavulanate بر اساس GFR افزایش مییابد؛ ceftriaxone در نارسایی همزمان کبدی و کلیوی شدید نیازمند احتیاط است.
نارسایی کبد: amoxicillin/clavulanate با خطر نادر اما شناختهشده هپاتیت کلستاتیک همراه است؛ در سابقه زردی کلستاتیک ناشی از این دارو، تجویز مجدد آن ممنوع است. azithromycin نیز در اختلال شدید کبدی با احتیاط تجویز میشود.
بارداری و شیردهی: چون بیمار در این راهنما کودک است، این بند مصداق مستقیم ندارد.
سالمند: خارج از جمعیت هدف این راهنما.
پایش، تداخل و ارجاع
پایش: در نبود بهبود یا وخامت پس از 48 تا 72 ساعت درمان، بازبینی بالینی الزامی است. در کودک زیر 2 سالگی یا افیوژن مقاوم، پیگیری معاینه گوش تا رفع کامل افیوژن (معمولاً تا 3 ماه) و در صورت تداوم، ارزیابی شنوایی توصیه میشود.
تداخلهای مهم: amoxicillin و amoxicillin/clavulanate با allopurinol خطر راش پوستی را افزایش میدهند، کلیرانس methotrexate را کاهش داده و سمیت آن را تشدید میکنند، و اثر ضدانعقادی warfarin را تقویت میکنند. ceftriaxone هرگز نباید همزمان یا از طریق همان خط وریدی با محلولهای حاوی کلسیم در نوزاد تجویز شود؛ خطر رسوب کشنده کلسیم-ceftriaxone در ریه و کلیه وجود دارد. azithromycin با داروهای طولانیکننده QT و با warfarin تداخل دارد، و جذب آن با آنتیاسیدهای حاوی آلومینیوم یا منیزیم کاهش مییابد.
موارد ارجاع/هشدار:
- نبود بهبود بالینی پس از 48 تا 72 ساعت درمان مناسب یا تشدید علائم
- نشانههای ماستوئیدیت (تورم، قرمزی یا درد پشت گوش، بیرونزدگی لاله گوش)
- علائم عصبی هشداردهنده (سردرد شدید، سفتی گردن، کاهش سطح هوشیاری، فلج عصب صورتی) — با اورژانس تماس بگیرید
- تب بالا یا وضعیت عمومی نامناسب در نوزاد زیر 6 هفته
- اوتیت میانی عودکننده (≥3 دوره در 6 ماه یا ≥4 دوره در 12 ماه با حداقل یک دوره در 6 ماه اخیر) → ارجاع به فوقتخصص گوشوحلقوبینی برای بررسی لوله تهویه
- افیوژن گوش میانی پایدار بیش از 3 ماه یا افت شنوایی → ارجاع برای شنواییسنجی
پرسشهای پرتکرار
۰۱چه زمانی میتوان بهجای آنتیبیوتیک فوری، مشاهده بالینی را انتخاب کرد؟
۰۲چرا amoxicillin با دوز بالا تجویز میشود نه دوز استاندارد؟
۰۳تفاوت کاربرد amoxicillin/clavulanate با amoxicillin تنها چیست؟
۰۴در حساسیت شدید به پنیسیلین چه گزینهای مناسب است؟
اینجا جای نسخهٔ پزشک را نمیگیرد
این صفحه یک مرجع آموزشیِ دارودرمانی است؛ تجویز، دوز و مدت درمان باید بر پایهٔ معاینه و شرایط هر بیمار و بهدست پزشک تعیین شود. خوددرمانی نکنید.
منبع و بازبینی
بازبینی علمی: دکتر حمیدرضا خسروآبادی، پزشک — آخرین بازبینی: ۱۴۰۵/۰۶
این راهنما آموزشی و بر پایهٔ گایدلاینهای معتبر تدوین شده و جای معاینه، تشخیص و نسخهٔ پزشک را نمیگیرد؛ دوز نهایی را پزشک بر پایهٔ وضعیت بیمار تعیین میکند.