گال (اسکابیز)

هدف درمان، ریشه‌کنی کامل کنه و تخم‌های آن، قطع زنجیره انتقال و کنترل خارش است. تشخیص بالینی بر پایه تونل‌های مشخصه، توزیع معمول ضایعات، خارش شبانه و شرح‌حال تماس، برای آغاز درمان تجربی کافی است و نیازی به تایید میکروسکوپی یا درماتوسکوپی نیست، هرچند در موارد نامشخص کمک‌کننده است. آستانه شروع دارو، تشخیص بالینی گال در بیمار علامت‌دار یا مواجهه اپیدمیولوژیک در طی شیوع است. نکته کلیدی این است که تمام افراد در تماس پوستی نزدیک — اعضای خانواده، شریک جنسی، مراقبان نزدیک — باید هم‌زمان با مورد اندکس درمان شوند، حتی در نبود علامت، زیرا دوره کمون پیش از بروز خارش در آلودگی اول می‌تواند تا چند هفته طول بکشد.

permethrin کرم ۵% خط اول درمان در بزرگسال و کودک بالای ۲ ماه است. کرم به صورت یک لایه نازک روی تمام سطح بدن از گردن تا نوک انگشتان پا — و در نوزاد و سالمند، همچنین پوست سر، صورت و گوش با اجتناب از چشم و دهان — مالیده می‌شود، با توجه ویژه به فضای بین انگشتان، زیر ناخن، ناف و ناحیه تناسلی، و پس از ۸ تا ۱۴ ساعت (معمولا یک شب) با شست‌وشو پاک می‌شود. یک نوبت دوم کاربرد پس از حدود ۷ روز، برای پوشش تخم‌هایی که در نوبت اول از بین نرفته‌اند، در اغلب راهنماها توصیه می‌شود. permethrin به دلیل جذب سیستمیک ناچیز، در بارداری و شیردهی نیز داروی ارجح است.

در گال پوسته‌ای (crusted scabies) — که عمدتا در نقص ایمنی، سالمند ساکن مراکز مراقبتی، ناتوانی عصبی یا سندرم داون دیده می‌شود — بار انگلی بسیار بالاست و درمان ترکیبی الزامی است: permethrin موضعی روزانه (حدود یک هفته و سپس دو بار در هفته تا رفع کامل ضایعات) همراه با ivermectin خوراکی چند‌دوزی — بسته به شدت، سه تا هفت دوز در روزهای ۱، ۲، ۸، ۹، ۱۵ و در موارد شدید ۲۲ و ۲۹ — به‌علاوه یک کراتولیتیک موضعی (مانند اوره ۲۰ تا ۴۰ درصد) برای تخریب پوسته ضخیم و بهبود نفوذ دارو. ایزولاسیون تماسی به علت سرایت‌پذیری بالا توصیه می‌شود. در گال کلاسیک مقاوم یا عودکننده، پس از رد خطای کاربرد، عدم درمان هم‌زمان تماس‌ها و بازآلودگی، تشدید درمان با افزودن malathion (طبق BAD) یا افزودن/جایگزینی ivermectin خوراکی، به‌ویژه در شیوع مؤسسه‌ای، مطرح می‌شود. کنترل خارش با افزودن آنتی‌هیستامین خوراکی و کورتیکواستروئید موضعی ملایم، مکمل درمان ضدانگلی است نه جایگزین آن. عفونت باکتریایی ثانویه (ایمپتیگو، سلولیت) به آنتی‌بیوتیک موضعی یا سیستمیک نیاز دارد.

malathion لوسیون آبی ۰.۵٪ خط دوم موضعی طبق BAD است، با الگوی مشابه permethrin: یک نوبت کامل تمام بدن، ماندگاری ۱۲ تا ۲۴ ساعت، تکرار نوبت دوم پس از حدود ۷ روز. BAD برای کاهش مقاومت کنه به پیرتروئید (permethrin)، افزودن یا جایگزینی malathion در پاسخ ناکافی را توصیه می‌کند. ivermectin خوراکی (۲۰۰ میکروگرم بر کیلوگرم، همراه با غذا) جایگزین خوراکی اصلی برای مواردی است که کاربرد موضعی عملی نیست: شیوع مؤسسه‌ای، ناتوانی جسمی برای کاربرد موضعی، یا عدم پاسخ به permethrin/malathion. دوز دوم پس از ۷ تا ۱۴ روز برای پوشش تخم‌های تازه‌تفریخ‌شده ضروری است، زیرا ivermectin بر تخم کنه اثر محدودی دارد. ایمنی آن در وزن زیر ۱۵ کیلوگرم، بارداری و شیردهی اثبات نشده و در این گروه‌ها permethrin یا malathion ارجح است. crotamiton لوسیون یا کرم ۱۰% گزینه سومی — عمدتا CDC/FDA، نه BAD — برای عدم تحمل یا نبود دسترسی به permethrin و malathion است؛ اثربخشی کمتر دارد و خط دوم اصلی محسوب نمی‌شود، اما خاصیت ضدخارش افزوده دارد.

در بارداری و شیردهی، permethrin به علت جذب سیستمیک ناچیز، داروی ارجح و ایمن است؛ ivermectin خوراکی به علت نبود داده‌های ایمنی کافی معمولا استفاده نمی‌شود مگر در موارد خاص (مانند گال پوسته‌ای بدون جایگزین) با تصمیم متخصص. در کودک بالای ۲ ماه، permethrin با همان الگوی بزرگسال و پوشش اضافی صورت و پوست سر به‌کار می‌رود؛ برای پیشگیری از انتقال دهانی می‌توان از دستکش یا جوراب در دست نوزاد استفاده کرد. در نوزاد زیر ۲ ماه، به علت محدودیت داده‌های ایمنی permethrin در این سن، انتخاب دارو نیازمند نظر متخصص پوست یا اطفال است. ivermectin در کودک با وزن زیر ۱۵ کیلوگرم توصیه نمی‌شود. در سالمند، به‌ویژه ساکن مراکز مراقبتی یا با نقص ایمنی همراه، خطر گال پوسته‌ای بیشتر است و معاینه کامل پوست شامل کف دست، کف پا و پوست سر اهمیت دارد. داروهای موضعی (permethrin، malathion، crotamiton) به علت جذب سیستمیک ناچیز نیازی به تنظیم دوز در نارسایی کلیه یا کبد ندارند؛ در ivermectin خوراکی، در نارسایی شدید کبدی احتیاط توصیه می‌شود.

پیگیری بالینی ۲ تا ۴ هفته پس از اتمام درمان برای ارزیابی پاسخ توصیه می‌شود. آزمایش روتین آزمایشگاهی برای permethrin، malathion و crotamiton به علت کاربرد موضعی لازم نیست؛ در ivermectin با دوزهای متعدد (به‌ویژه در گال پوسته‌ای)، پایش بالینی عوارض کافی است.

تداخل‌های مهم: ivermectin خوراکی با warfarin می‌تواند اثر ضدانعقادی را افزایش دهد (گزارش‌های نادر افزایش INR)؛ در بیمار تحت warfarin، پایش INR پس از تجویز توصیه می‌شود. permethrin، malathion و crotamiton به علت جذب سیستمیک ناچیز، تداخل دارویی سیستمیک قابل‌توجهی ندارند؛ crotamiton نباید روی پوست ملتهب یا زخمی حاد و نزدیک چشم و مخاط به‌کار رود. ضدعفونی هم‌زمان محیط — شست‌وشوی ملحفه، لباس و حوله استفاده‌شده در ۳ روز اخیر با آب داغ و خشک‌کن داغ، یا نگه‌داری در کیسه دربسته به مدت ۷۲ ساعت — بخش جدایی‌ناپذیر درمان دارویی است، زیرا کنه خارج از میزبان تا ۲ تا ۳ روز زنده می‌ماند.

موارد ارجاع/هشدار: