کم‌کاری تیروئد

در کم‌کاری آشکار (TSH بالا و FT4 پایین‌تر از محدوده طبیعی)، دارودرمانی همیشه اندیکاسیون دارد. در کم‌کاری تحت‌بالینی (subclinical؛ TSH بالا و FT4 طبیعی)، آستانه شروع به سن و میزان TSH بستگی دارد: در TSH مساوی یا بیش از ۱۰ mIU/L درمان توصیه می‌شود؛ زیر آن، درمان زمانی مطرح است که علامت‌دار باشد، آنتی‌بادی ضد TPO مثبت باشد، ریسک قلبی‌عروقی/دیس‌لیپیدمی همراه باشد یا بارداری در کار یا در پیش باشد. در سالمند بالای ۷۰ تا ۸۰ سال با کم‌کاری تحت‌بالینی خفیف و بدون علامت، پایش و صبر بر درمان ترجیح دارد تا از عوارض تیروتوکسیک ثانویه به تحت‌درمانی (فیبریلاسیون دهلیزی، پوکی استخوان) پرهیز شود. هدف TSH در بزرگسال جوان، نیمه پایین محدوده مرجع است؛ در سالمند، نزدیک به سقف محدوده طبیعی ایمن‌تر است. در بارداری هدف بر پایه سه‌ماهه و در کم‌کاری مرکزی بر پایه FT4 (نه TSH) تعیین می‌شود.

levothyroxine داروی خط اول و استاندارد درمان کم‌کاری تیروئد در تمام سنین است. در بزرگسال جوان و سالم بدون بیماری قلبی، دوز کامل جایگزینی از ابتدا بر پایه وزن بدن آغاز می‌شود. در سالمند بدون بیماری کرونر، دوز شروع ۲۵ تا ۵۰ میکروگرم/روز و تیتراسیون تدریجی است؛ در بیماری کرونر شناخته‌شده یا آریتمی (در هر سنی)، دوز شروع محتاطانه‌تر و در محدوده ۱۲.۵ تا ۲۵ میکروگرم/روز است تا خطر تشدید آنژین/آریتمی کمینه شود. در هر دو گروه، دوز هر ۴ تا ۶ هفته بر اساس TSH افزایش می‌یابد. levothyroxine باید ناشتا، ۳۰ تا ۶۰ دقیقه پیش از صبحانه یا هنگام خواب (حداقل سه ساعت پس از آخرین غذا) مصرف شود؛ فاصله حداقل چهارساعته با کلسیم، آهن و آنتی‌اسید آلومینیوم/منیزیم‌دار لازم است. پس از شروع یا هر تغییر دوز، TSH باید ۴ تا ۶ هفته بعد کنترل شود؛ در دوز پایدار، پایش هر ۶ تا ۱۲ ماه کافی است.

اکثریت بیماران با تک‌درمانی levothyroxine بدون‌علامت می‌شوند و تشدید درمان یعنی افزایش پلکانی دوز طبق پروتکل تیتراسیون. با این‌حال حدود ۵ تا ۱۰ درصد بیماران با TSH طبیعی، علائمی چون خستگی، افزایش وزن، اختلال تمرکز/حافظه و افت خلق را گزارش می‌کنند. پیش از هر تصمیم، باید تبعیت دارویی، نحوه مصرف قرص و کفایت دوز بررسی و علل غیرتیروئیدی (کم‌خونی، افسردگی، کمبود ویتامین D، نارسایی آدرنال، بیماری خودایمنی همراه) رد شود. تنها در تداوم علائم علی‌رغم رعایت کامل موارد فوق، افزودن liothyronine (ترکیب levothyroxine+liothyronine) به‌عنوان کارآزمایی فردی و کوتاه‌مدت قابل‌بحث است؛ رویکردی که هنوز تجربی است و جایگزین خط اول نیست. در این مسیر، بخش کوچکی از دوز levothyroxine با liothyronine در نسبتی نزدیک به ترشح فیزیولوژیک تیروئید جایگزین می‌شود و به‌دلیل نیمه‌عمر کوتاه liothyronine، دوز آن به دو نوبت روزانه تقسیم می‌شود تا از پیک فراتر از حد فیزیولوژیک پرهیز شود. عصاره خشک تیروئید (desiccated thyroid extract) به‌دلیل نسبت T4:T3 غیرفیزیولوژیک و پیک‌های T3 غیرقابل‌پیش‌بینی، جایگزین مناسبی برای این ترکیب نیست. پاسخ درمان ترکیبی باید پس از چند ماه بازبینی شود؛ در نبود بهبود علامتی، بازگشت به تک‌درمانی levothyroxine منطقی است.

liothyronine به‌تنهایی توصیه نمی‌شود، چون نیمه‌عمر کوتاه آن سطح T3 را نوسان‌دار می‌کند و نیاز به مصرف چندبار در روز دارد؛ کاربرد آن عمدتا محدود به آماده‌سازی کوتاه‌مدت بیمار سرطان تیروئید پیش از اسکن/درمان با ید رادیواکتیو یا کمک‌درمان در کمای میکسدم است. عصاره خشک تیروئید حیوانی را برخی بیماران درخواست می‌کنند؛ به‌دلیل تغییرپذیری قدرت اثر بین بچ‌ها و نسبت غیرفیزیولوژیک هورمونی، برای شروع درمان توصیه نمی‌شود. فرمولاسیون مایع یا کپسول ژلاتینی نرم levothyroxine جایگزین مفیدی برای قرص معمول در اختلال جذب (سلیاک، گاستریت آتروفیک، جراحی باریاتریک، مصرف هم‌زمان PPI) است و می‌تواند بدون افزایش دوز، ثبات جذب را بهبود دهد. تعویض برند یا فرمولاسیون levothyroxine باید با کنترل مجدد TSH چهار تا شش هفته بعد همراه باشد، چون زیست‌فراهمی بین فرآورده‌ها متفاوت است.

نارسایی کلیه: levothyroxine عمدتا کبدی/محیطی متابولیزه می‌شود و کاهش GFR نیاز به تغییر دوز ندارد؛ اما در سندرم نفروتیک، دفع ادراری هورمون متصل به پروتئین نیاز به دوز بالاتر ایجاد می‌کند و پایش TSH باید فشرده‌تر باشد. نارسایی کبد: اختلال متابولیسم و پروتئین حامل ممکن است پاسخ به دوز ثابت را تغییر دهد؛ تنظیم صرفا بر پایه پاسخ TSH است. بارداری: نیاز به levothyroxine از هفته‌های اول معنادار بالا می‌رود؛ به‌محض تایید بارداری، دوز باید تجربی افزایش و TSH زودتر کنترل شود، سپس هر ۴ هفته در نیمه اول بارداری و حداقل یک‌بار در سه‌ماهه سوم پایش شود؛ هدف بر پایه محدوده هر سه‌ماهه تعیین می‌شود. liothyronine تنها و عصاره خشک تیروئید در بارداری منع دارند، چون T3 از جفت به‌خوبی عبور نمی‌کند و جنین برای رشد عصبی به T4 مادری وابسته است؛ پس از زایمان دوز معمولا به سطح قبل بازمی‌گردد و TSH حدود ۶ هفته بعد کنترل می‌شود. شیردهی: levothyroxine با شیردهی سازگار است و ادامه درمان بدون محدودیت توصیه می‌شود. سالمند: دوز پایین، تیتراسیون آهسته، هدف TSH کمی بالاتر و توجه به علائم تیروتوکسیک ثانویه به دوز بیش‌ازحد (تپش قلب، آریتمی، کاهش تراکم استخوان) الزامی است. کودک: دوز بر مبنای کیلوگرم وزن به‌مراتب بالاتر از بزرگسال است؛ در کم‌کاری مادرزادی، شروع فوری درمان برای پیشگیری از آسیب رشد عصبی‌شناختی حیاتی است و پایش در شیرخوارگی مکررتر است.

پس از شروع یا هر تغییر دوز levothyroxine، TSH باید ۴ تا ۶ هفته بعد کنترل شود؛ در هدف پایدار، پایش هر ۶ تا ۱۲ ماه کافی است. در کم‌کاری مرکزی و بارداری، FT4 نیز کنار TSH پیگیری می‌شود. در ارزیابی اولیه، آنتی‌بادی ضد TPO و پروفایل لیپیدی (عارضه قابل‌برگشت کم‌کاری درمان‌نشده) مفیدند.

تداخل‌های مهم: کلسیم، آهن، PPI، سوکرالفات، کلستیرامین و آنتی‌اسید آلومینیوم/منیزیم‌دار جذب levothyroxine را کم می‌کنند و باید حداقل ۴ ساعت فاصله داشته باشند. ریفامپین، فنی‌توئین و کاربامازپین با افزایش کلیرانس کبدی، نیاز به دوز را بالا می‌برند و استروژن (قرص ضدبارداری، هورمون‌درمانی یائسگی) با افزایش پروتئین حامل تیروکسین (TBG) معمولا آن را افزایش می‌دهد. آمیودارون به‌دلیل بار بالای ید می‌تواند عملکرد تیروئید را در هر دو جهت مختل کند و پایش نزدیک‌تر می‌طلبد. بیوتین با دوز بالا نتیجه آزمایش TSH/FT4 را کاذب مختل می‌کند بدون تداخل واقعی؛ در نتیجه غیرمنتظره باید مصرف آن پرسیده شود.

موارد ارجاع یا هشدار: