شپش سر (پدیکولوز)

هدف درمان، ریشه‌کنی کامل شپش‌های زنده و تخم‌های زیستا (نیت‌های نزدیک به پوست سر، در فاصلهٔ کمتر از یک سانتی‌متر) و پیشگیری از انتقال به تماس‌های نزدیک است. آستانهٔ شروع درمان دارویی، مشاهدهٔ حداقل یک شپش زنده روی پوست سر یا موی نزدیک به آن است؛ صرف دیدن نیت بدون شپش زنده - به‌ویژه نیت‌های دورتر از پوست سر که معمولاً غیرفعال یا خالی‌اند - نشانهٔ عفونت فعال نیست.

درمان هم‌زمان همهٔ افراد خانواده یا هم‌اتاقی‌های دارای شپش زنده - و نه صرفاً تماس‌های بدون علامت - بخشی از رویکرد استاندارد است.

permethrin ۱% به‌صورت لوسیون یا کرم موضعی، داروی خط اول در تمام گروه‌های سنی بالای ۲ ماهگی و نیز در بارداری و شیردهی است. روی موی شسته‌شده و با حوله خشک‌شده (نه کاملاً خشک) به‌طور یکنواخت روی پوست سر و کل طول مو اعمال، و پس از ۱۰ دقیقه با آب شسته می‌شود؛ استفادهٔ هم‌زمان از شامپو یا نرم‌کننده در همین مرحله توصیه نمی‌شود، چون کارایی دارو را کاهش می‌دهد.

چون permethrin ۱% اثر تخم‌کشی کامل ندارد، تکرار نوبت دوم در روز ۷ تا ۹ پس از نوبت اول - صرف‌نظر از دیده‌شدن یا نشدن شپش زنده در آن روز - بخش استاندارد رژیم درمانی است تا لاروهای تازه از تخم درآمده پیش از رسیدن به بلوغ از بین بروند. شانه‌کردن موی خیس با شانهٔ ریزدندانه (nit comb) پس از هر نوبت، مکمل ضروری درمان دارویی است.

در درمان شپش سر، «ترکیب» بیشتر به معنای افزودن اقدام مکانیکی به داروست تا هم‌زمانی دو داروی سیستمیک: شانه‌کردن موی خیس و نرم‌شده با شانهٔ ریزدندانه هر ۳ تا ۴ روز به مدت حدود ۲ هفته، همراه با پدیکولوساید موضعی، میزان پاکسازی را نسبت به هر روش به‌تنهایی افزایش می‌دهد و در خانواده‌هایی که تمایلی به حشره‌کش موضعی ندارند می‌تواند جایگزین اصلی درمان نیز باشد.

با توجه به شیوع گستردهٔ مقاومت ژنتیکی شپش به پیرتروئیدها (permethrin و pyrethrin) در بسیاری از مناطق، شکست درمان با وجود کاربرد فنی درست permethrin (پوشش کامل، مدت تماس کافی، تکرار در روز ۷ تا ۹) باید در وهلهٔ اول به مقاومت دارویی نسبت داده شود، نه صرفاً به عود عفونت؛ در این حالت پلهٔ بعدی، تعویض کلاس دارویی است، نه تکرار همان permethrin.

گزینهٔ رایج تشدید درمان، ivermectin موضعی (با مکانیسمی متفاوت از پیرتروئیدها) یا malathion است. در عفونت مقاوم یا شکست مکرر درمان موضعی، به‌ویژه در شیوع نهادی، افزودن یک دورهٔ ivermectin خوراکی به شانه‌کردن مکانیکی، یا جایگزینی کامل رژیم موضعی با آن، رویکرد تشدید درمان در مراکز تخصصی به شمار می‌رود.

در شکست درمان با permethrin پس از رعایت کامل رژیم (دو نوبت صحیح)، malathion ۰.۵% لوسیون به دلیل اثر تخم‌کشی قوی‌تر و کارایی در برابر سویه‌های مقاوم به پیرتروئید، جایگزین مطرح است؛ پایهٔ الکلی آن قابل اشتعال است و باید دور از حرارت و شعله به کار رود. رده سنی هدف رسمی آن ۶ سال به بالاست؛ در ۲ تا ۶ سالگی ایمنی و اثربخشی آن در کارآزمایی‌های کنترل‌شده اثبات نشده (مصرف صرفاً off-label و با احتیاط)، و زیر ۲۴ ماهگی توصیه نمی‌شود.

ivermectin موضعی ۰.۵% - بدون اثر نوروتوکسیک پیرتروئیدی - از ۶ ماهگی به بالا قابل استفاده است؛ معمولاً یک نوبت کافی است و نیازی به شانه‌کردن اجباری نیت ندارد. ivermectin خوراکی برای عفونت مقاوم یا شکست مکرر درمان موضعی، به‌ویژه در شیوع نهادی، کاربرد دارد.

benzyl alcohol ۵% (با مکانیسم خفگی فیزیکی حشره، بدون اثر نوروتوکسیک) و لوسیون‌های اکلوسیو بر پایهٔ dimethicone نیز از گزینه‌های غیرپیرتروئیدی بدون مقاومت شناخته‌شده‌اند. lindane به دلیل خطر نوروتوکسیسیتی، به‌ویژه در کودکان، دیگر توصیه نمی‌شود.

نارسایی کلیه و کبد: جذب سیستمیک permethrin و ivermectin موضعی ناچیز است (کمتر از ۲%)، بنابراین تنظیم دوز این دو فرم موضعی در نارسایی کلیوی یا کبدی معمولاً لازم نیست؛ ivermectin خوراکی در نارسایی شدید کبدی با احتیاط و پس از سنجش سود-خطر مصرف می‌شود.

بارداری و شیردهی: permethrin موضعی خط اول در بارداری و شیردهی است. ivermectin خوراکی به دلیل داده‌های ایمنی محدود در بارداری منع مصرف دارد؛ در شیردهی نیز تنها در نبود جایگزین و پس از ارزیابی تخصصی به کار می‌رود.

سالمند: محدودیت اختصاصی گزارش نشده؛ در مصرف هم‌زمان چند دارو، احتمال تداخل ivermectin خوراکی با سایر داروها باید بررسی شود.

کودک و شیرخوار: permethrin از ۲ ماهگی، ivermectin موضعی از ۶ ماهگی، و ivermectin خوراکی تنها با وزن بیش از ۱۵ کیلوگرم مجاز است؛ malathion رسماً برای ۶ سال به بالا در نظر گرفته شده، در ۲ تا ۶ سالگی off-label با داده ایمنی ناکافی است، و زیر ۲۴ ماهگی توصیه نمی‌شود. در شیرخوار کمتر از ۲ ماه با شپش فعال، شانه‌کردن مکانیکی رویکرد ارجح است.

پایش: معاینهٔ پوست سر در روز ۷ تا ۹ پس از اولین نوبت درمان برای یافتن شپش زنده، مهم‌ترین معیار موفقیت یا شکست درمان است؛ نبود شپش زنده در این معاینه نشانهٔ درمان موفق است، حتی اگر نیت باقی مانده باشد. پیش از هر تصمیم برای تعویض دارو، بررسی نحوهٔ صحیح اجرای درمان (پوشش کامل، مدت تماس کافی) ضروری است.

تداخل: فرم موضعی permethrin و ivermectin به دلیل جذب سیستمیک ناچیز، تداخل دارویی مهمی ندارد؛ در حساسیت شناخته‌شده به گیاهان خانوادهٔ داودی (chrysanthemum)، permethrin با احتیاط مصرف می‌شود. ivermectin خوراکی با داروهای مهارکنندهٔ سیستم عصبی مرکزی و با warfarin - با افزایش اثر ضدانعقادی و گزارش‌های نادر افزایش INR - باید با احتیاط تجویز شود.

موارد ارجاع/هشدار: